糖尿病高渗性昏迷成功病例分享-周兴建.ppt

Date Presentation title --高渗性非酮症糖尿病昏迷成功病例分享 （襄樊市第一人民医院内分泌科 周兴建） 病例特点 查体：体重：52公斤，体温：36.0 ℃， 心率：88次/分，Bp： 110/75mmHg，呼吸：20次/分。精神差，神志恍惚，颈软，唇干燥，全身皮肤弹性差，口角无歪斜，甲状腺无肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音。心率：88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及器质性杂音。腹软，全腹无明显压痛、反调疼。肝脾肋下未及，双下肢无浮肿。右足背动脉较左侧减弱，四肢肌力、肌张力正常，病理反射未引出。 初步诊断 1、2型糖尿病 高渗性非酮症糖尿病昏迷 2、电解质紊乱：低钾血症 血糖变化情况 血糖变化情况 血糖变化情况 电解质变化情况 其它辅助检查 TG 1.00mmol/L CHOL 3.78mmol/L HDL-C 0.81mmol/L LDL-C 2.97mmol/L HbA1c 11.4％ 24小时 尿白蛋白 104.7mg 24小时 尿总蛋白 387.9mg 尿培养 未生长细菌 肝、胆、脾，双肾超声：胆囊壁毛糙，右肾囊肿 复查：血清白蛋白 28.30g/L，球蛋白 29.70g/L（11.12） 血常规：白细胞计数 8.88*10G/L，中性粒细胞 77.61% 红细胞 2.52*10T/L，血红蛋白 75.00g/L,血小板110.00*10G/L 出院诊断 1、2型糖尿病 高渗性非酮症糖尿病昏迷 糖尿病肾病Ⅲ期 2、电解质紊乱：低钾血症 高钠血症 3、低蛋白血症 4、中度贫血（营养不良性） 5、右肾囊肿 体会与总结 1、 高渗性非酮症糖尿病昏迷患者脱水严重，患者入院时多有血液浓缩，补液时初选生理盐水（相对于血浆仍为低渗），如补液过程中血钠继续升高，可选用低渗液（本患者给予生理盐水400ml+注射用水100ml）。当血糖降至16.7mmol/l以下时，改用5%葡萄糖+胰岛素（3-4g:1u）静滴。患者神志清醒后，鼓励患者饮水，本患者入院前24小时入量5394ml,出量1320ml。第二个24小时入量4944ml,出量2400ml。 2、 控制血糖主张小剂量胰岛素持续输注，使血糖每小时下降3.9-6.1mmol/l,避免血糖下降过快（此时高血糖是维持有效血容量的必要条件）。一般认为此类患者体内尚残存部分B细胞功能，高糖毒性解除后，胰岛功能部分恢复，胰岛素剂量应根据血糖迅速调整，避免发生严重低血糖。本患者入院前24小时共使用胰岛素76u（不包括5%葡萄糖+胰岛素部分），出院时胰岛素每天18u。 体会与总结 3、 密切监测电解质变化：注意补钾。当血钾＞5.5mmol/l,或者无尿，不予补钾。一般补充氯化钾，本患者第一个24小时共补充10%氯化钾214ml（静脉补充10%氯化钾共74ml,口服10%氯化钾140ml）。其中血钾升至3.33mmol/l时，共补10%钾154ml。一般认为重度缺钾（2.-2.5mmol/l甚至更低），可补氯化钾40g,一天补钾不超过15g为宜。补钾坚持静脉和口服补钾相结合，口服为主，防止高血钾。 4、在胰岛素泵转换为混合重组人胰岛素（30R ）时，根据胰岛素泵基础胰岛素剂量确定晚餐前胰岛素剂量（中效剂量和夜间基础率剂量相当），相对比较安全。如：本患者使用预混胰岛素前，胰岛素泵基础率0.4u/H，晚5时至次日8时共泵入基础胰岛素6u。改用混合重组人胰岛素（30R ）时晚餐前注射10u，早餐前14u（早餐较晚餐多三分之一左右） 体会与总结 5、 密切观察病情变化，预防并发症。a:低血糖；b:高血钾（口服补钾相对安全）；c:肺水肿，注意补液速度，尤其是老年人，进行血氧饱和度监测，早期发现肺水肿；d:脑水肿； e:预防静脉血栓形成，防止肺栓塞，适当使用抗凝剂或活血化淤药物。f：其它，如应急性溃疡，感染等。 6、胰岛素使用注意个体化原则，需要具体情况具体分析，提供给患者最有利且可接受的方案，增加患者依从性，并避免严重低血糖的发生。 * * 赵×× 女 70岁 退休 住院号 xxxx 入院时间： 2008.10.31 现病史：因“口干、多饮、多尿半月余，神志恍惚1天”入院 患者近半月来，无明显诱因出现口干、多饮、多尿，伴易饥、消瘦。无心慌、胸闷、胸疼等不适，无腹疼、腹泻，恶心、呕吐等。在外看中医，按“上火”治疗（具体用药不详）。昨晚起，家人发现患者精神差，神志恍惚，无畏寒、发热，无头疼。现来我院就诊，门诊查手指血糖“Hi”，以“2型糖尿病”收入院。 既往史：无高血压、糖尿病史，无药敏史。 病例特点 1、门诊查手指血糖：Hi，入院时手指血