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肠外营养支持的进展 浙江省人民医院 施敦 肠外营养（Perenteral nutrition,PN）是经静脉为无法经胃肠道摄取和利用营养物的患者提供氨基酸、脂肪、碳水化合物、维生素和矿物质在内的营养素，以抑制分解代谢，促进合成代谢并维持结构蛋白的功能。又称为全肠外营养（TPN）。 广义上讲，只要通过肠外途径即静脉给与营养素就是肠外营养。 肠外营养适应症 凡不能或不宜经口摄食超过5～7天的病人，都是肠外营养(PN)的适应证。 包括： 重度营养不良病人的术前准备、 消化道瘘、短肠综合症、急性重症胰腺炎、 严重感染与脓毒症、大面积烧伤、肝肾衰竭等， 腹部大手术后， 肠道炎性疾病如溃疡性结肠炎和Crohn病， 恶性肿瘤病人化疗或放疗期间， 肠外营养素 ㈠ 营养素： 1.葡萄糖：是肠外营养的主要能源物质。 ①葡萄糖的节氮作用， ②为提供足够热卡，需用高浓度(25~50%), 经中心静脉滴入， ③最大氧化速率5~7mg/（kg·min）, 输入过快→高血糖， ④高渗性脱水（高渗性非酮症性昏迷）:血糖↑→高渗，脑细胞脱水→昏迷， ⑤糖过量→转化为脂肪→脂肪肝， ⑥胰岛素使葡萄糖进入肝细胞→G-6-p，应激时发生胰岛素阻抗， 2.脂肪乳剂：以大豆油或橄榄油为原料，磷脂为乳化剂， ①热量高，10%溶液 1 kcal／1ml, 最大用量2g／(kg·d), ②等渗，可经周围静脉输入，无利尿作用， ③清除率（g/kg/d）:正常3.8, 饥饿5.6, 应激10.9,正常人在6小时内清除，应激状态下利用率↑， ④长链甘油三酯(LCT)补充EFA。中链甘油三酯(MCT)在体内代谢比LCT快，代谢过程不依赖肉毒碱，极少沉积在器官组织内，不含EFA，大量输入有毒性反应。 ⑤ 节氮作用，有脂TPN优於无脂TPN, 3.复方氨基酸溶液：是PN唯一氮源， ①有鸡蛋白模式和人乳模式二种， ② 平衡型复方氨基酸含EAA 8种，NEAA 8～12种，符合正常代谢需要。 特殊型复方氨基酸专用于不同疾病， 肝衰 高BCAA制剂， 肾衰: 8种EAA加少数NEAA（精、组氨酸等), ③谷氨酰胺制剂：因其在水溶液中不稳定，故谷氨酰胺制剂为谷氨酰胺二肽（甘氨酸-谷氨酰胺或丙氨酸-谷氨酰胺）。 4.电解质：Na, K, Cl, Ca, Mg, P, 常用制剂：生理盐水，林格氏液, 5%GNS , 10%氯化钠，10%氯化钾，10%葡萄糖酸钙，25%硫酸镁,磷制剂 甘油磷酸钠， 5.维生素： 水溶性制剂：每支含9种水溶性维生素一日需量， 脂溶性制剂：每支含4种脂溶性维生素一日需量， 6.微量元素制剂：每支含9种微量元素一日需要量， 7.生长激素：基因重组人生长激素促进代谢合成，用于特殊病人（烧伤、肠瘘等），利于创口愈合和促进康复。 （二）全营养混合液：将各种营养素在体外混合在3L袋内，称全营养混合液。 优点： ①从生理上讲，全营养混合液的输入最合理，对合成代谢有利。 ②高浓度葡萄糖被稀释，渗透压降低。 ③脂肪乳剂浓度降低, 副反应发生少。 ④无菌环境下配制，减少污染机会。 肠外营养的输入途境 1.周围静脉导管(PVC) 适应症： 肠外营养不超过10-14天。 输注的全合一营养液渗透压不大于500mosm/L、 pH值5.2以上。 2.中心静脉导管（CVC）： 适应症：肠外营养大于14天， 应用其它原因，要求长期输液， 家庭肠外营养。 可分为： 直接经皮中心静脉置管 隧道式中心静脉导管 经周围中心静脉置管（PICC） 输液港（Port）：PN不用。 肠外营养实施 每日需要量及PN液组成： 热卡：25-30 kcal / kg / d 氨基酸： 成人安全剂量为0.75g / kg / d PN液中为0.8-1.2g / kg / d，在疾病及恢复阶段应摄入1-2g /kg / d。 非蛋白热卡/氨基酸氮（热氮比）150~200：1， 高应激状态/高蛋白质需要时热氮比为100：1。 选用平衡型氨基酸液。 脂肪：所提供热量占非蛋白热卡的30-50%，常用剂 量1.2-1.5g / kg / d。 危重患者可选用中长链脂肪乳以改善氮平衡。 长链脂肪乳提供必需脂肪酸。 葡萄糖：非蛋白热卡的其