转移性肝癌外科治疗进展.ppt

转移性肝癌外科治疗进展 杨 广 顺 东方肝胆外科医院 第二军医大学第三附属医院 概 述 发 病 率 尸检总发病率: 40％~50% 西方国家, 为HCC的20～60.5倍 在我国, 约为1.2倍 国内恶性肿瘤肝转移的发生率 消化造血呼吸泌尿系统 胃肠道系统癌肝转移率: 50％～70％ 转 移 来 源 门静脉途径：门脉汇流的器官，胃肠道 等最常见 肝动脉途径：所有血行播散的肿瘤 淋巴路途径：多见于胆囊癌 直 接 浸 润：毗邻脏器肿瘤 诊 断 影 像 学 诊 断 超声： 术前敏感性对≥2cm者93.9％，＜2cm者为56％ 术中超声（IOUS）32％术前未发现，＜1cm病灶 CT 敏感性约为85％，对于＞1cm的病灶可达93％ CT动脉－门脉成像（CT－AP） 磁共振（MRI） 敏感性约为84％，与CT意义相似 正电子发射断层显像 (PET) 诊断准确率 ＞1cm病灶的为97％ ≤1cm为43％ 总的敏感率为95％ 假阳性常见于肝内胆汁郁积和肝内脓肿 实 验 室 检 查 肝脏酶谱：AKP、LDH、γ- GT 肿瘤标志物（TM）的检测 胃肠道肿瘤来源的：CEA、CA199 乳腺癌：ER、PR、CEA、CA153 前列腺癌：PSA等 血清原癌基因c-erbB2的检测 治 疗 概 况 自然病程为3.7～24个月，罕见超过3年 手术切除转移灶是唯一有效的治疗措施 手术切除率仅为20％～25％ 术后5年生存率约19～40% 根治性切除术后再发率60％～85％ 再次手术率仅为5％～10％ 手 术 切 除 病 例 选 择 标 准 全身情况良好 心肺肝肾功能在正常范围内 转移灶为单发或虽为多发范围局限 无肝外病灶 原发灶能够切除或已切除且无再发迹象 手 术 禁 忌 症 多发转移，包括肝脏的双侧转移 邻近主要的血管、胆管结构 肝脏转移灶＞4个（相对禁忌） 伴肝外病灶 新 的 观 点（一） 转移灶的数目已经不再是影响预后的主要因素 关键是完全切除所有存在的转移灶并且切缘为阴性 对切缘的要求应距离瘤体≥1cm 新 的 观 点（二） 肝外转移(包括淋巴结转移)仍属相对禁忌 以下情况仍可行手术切除 伴有局部浸润性侵犯，且可以同时整块切除的病灶（多数为膈肌侵犯） 伴有可以切除的肺转移灶 新的禁忌证仅限于 伴有不能切除的肝外病灶 肝功能储备不足，不能完全切除 所有的转移灶 手术时机的探讨 同时转移 （术前）10～15％ ，（术中探查） 8.5～26% 异时转移 分期切除 （争论） 有充分的时间进行术前评价，可以让转移灶充分显现， 延长切除时间1～4个月，期间病情会不会有大的改变，延期手术与同期手术生存率有无明显差异 手术切除技术的改进 全肝血流阻断 腔静脉受侵或邻近肝静脉和腔静脉交接处病灶 术中灌注技术 延长肝缺血时间 重建肝段流入和流出道 移置自身静脉或人造血管 肝移植术 仅就手术本身而言，已经没有禁区 ！ 术中B超（IOUS）的应用 增加转移灶检出的敏感性，提高彻底切除率 IOUS敏感率达93.3％，而术前超声为47％，术中 探查为66.7％ 明确病灶数目及部位，发现1cm的病灶 IOUS可以发现32％术前未发现的1cm的病灶。 评估肿瘤与周围血管的关系，指导手术操作 转移性肝癌切除术后复发 切除后再发率：60％～85％ 再发时间：多数发生在术后2年内 再发部位：40％～50％仍在肝脏 再发癌的再手术治疗（RHR） 病例选择的标准（与第一次肝切除术基本相同） 5％～10％符合RHR指征 术后3年和5年生存率：45％和32％ 手术并发症率和死亡率：40％和9％ 3次肝切除以上者，也能改善预后 围 手 术 期 治 疗 新辅助化疗（Neoadjuvant Chemotherapy） 术前辅助化疗有益于降低肝转移的分期 增加手术切除的可能 术后辅助治疗 可延长生存期自8.7-31.8月 降低复发率 术后预后不良的因素 原发癌临床分期为晚期 肝转移灶4个 肿瘤超过肝脏大体的25％ 切缘距瘤体1cm ★ 原发癌切除术后不足1年 我 院 资 料 ９０年１月～９８年１２月 手术切除大肠癌术后肝转移１２７例 其中８７例获完整随访分析 转 移 癌 特 征 特 性 例数（百分比） 单发肿瘤 58 例（66.7％） 直径≤５ｃｍ 37 例（42.5％）