基于Bobath概念的脑卒中患者的步行治疗.docVIP

精品论文 参考文献 基于Bobath概念的脑卒中患者的步行治疗 尚雅珍 （大兴安岭地区第二人民医院 165000） 【中图分类号】R743.3【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）13-0195-02 【关键词】obath概念 脑卒中 步行治疗 一、概论 由Karel Bobath医师(1906～1991)与物理治疗师Berta B0bath夫人(1907～1991)所共同开创的Bobath治疗及理论，主要应用于以脑卒中为主的中枢神经疾病患者。目前由国际BObath指导师协会(International Bobath Instructors Training ASSOCiation，IBITA)的指导师们所传承。IBITA成立于1984年，至2010年已有23个国家与地区的235名指导师注册。笔者也是IBITA的会员，承担高级研修班指导师工作。随着动态系统理论及学习理论的广泛应用，以及脑科学发展所证实的神经系统可塑性，Bobath治疗的作用在于最大限度促进脑卒中患者的功能恢复。 Bobath概念以Bobath治疗为基础，IBITA将其定义为：一种针对因中枢神经损伤致姿势紧张、运动及功能障碍者的评定与治疗为目的的解决问题的方法。Bobath概念的治疗目标为：以运动的感觉再学习(sensorimo-tor reexperience)为基础，寻求脑及肌肉等非神经源性要素的最大限度的可塑性、在与环境相关的过程中完成现实的课题。 关于步行功能，Jorgensen等(1995)报道脑卒中后约30％患者不能步行或步行需辅助。 Gresham等(1979)报道脑卒中后幸存者约25％难以独立步行。本章的目的在于阐述在实践中引入运动控制(motor control)与运动学习(motor learning)理论，从B0bath概念出发对脑卒中患者所进行的步行治疗。 二、步行的三个控制系统 人类代表性移动运动(locomotion)的步行分为步态(gait)与步行(walking)。步态是脊髓以上的系统(supraspinal system)参与的，是意识较高状态的行走方法，如研究中取步行数据的实验场合、走步机上行走状态。而步行主要是皮质下水平(subcortical level)发挥功能而自动进行，并且要接受足底等末梢传递的信息，修正步行模式使其稳定地适应地面及地表情况等环境。据Bobath概念进行的治疗是针对步行的。 节律性步行控制由3个系统构成，各个系统再互相弥补、均衡。 第一个是中枢的模式发生器(central pattern generator，CPG)，广泛存在于颈髓下部的固有脊髓束(propriospinal neurons)至胸髓的神经环路内，也存在于腰髓。CPG是本身不受其他中枢影响而自动地驱动或停止定型运动的系统，其运动是节律性的。CPG是先天遗传来的并存在于中枢神经系统内。 步行的CPG基本上是独立存在于中枢神经系统内，各个肢体分别有自己的CPG。下行性控制与周围来的信息发挥作用使必要的CPG适合于实际的环境。故CPG引起自律性运动模式是定型的，不是反射性的。 脊髓损伤患者获得协助后，在第2腰髓刺激一侧下肢，同侧下肢出现移动运动样的放电。从脑卒中患者步行治疗角度来看，每侧下肢均有独自的步行CPG，故必须对每一个下肢分别进行支撑期与摆动期的治疗。通过脊髓硬膜对脊髓损伤患者L4～5予以刺激后，可观察到双下肢交替迈步，故每个下肢的独自的神经网络组合成双侧模式，形成与双下肢的步行模式相类似的协调运动。 第二个步行控制系统是下行性系统。整体上看，人类步行中自动要素强，从步行第一步开始、速度调整、方向转换、相应于凹凸不平的改变及步行停止均是由大脑皮质引起的随意运动作用所引起。据报道人类皮质脊髓束对下肢运动神经元的投射中，屈肌较伸肌强。正常人步行是以自动性为原则，许多可步行的脑卒中患者，其受皮质脊髓束影响多而过多地出现随意的代偿运动。可观察到开始步行第一步时，因高抬起瘫痪侧下肢而欲失去平衡、行走于凹凸不平大的地面时头颈部屈曲而用视觉确认支撑面等随意性努力运动增多，包括源自于大脑皮质的(觉醒)步行调整能力等功能，在家庭及其周边的步行运动，以及工作单位的业务及交通工具利用等现实社会的环境适应及安全上很重要。 中脑被盖背侧部的中脑步行诱发区经过脑桥延髓网状结构，使脊髓内的步行CPG兴奋形成步行的节奏。刺激黑质可刺激中脑步行诱发区而使步行开始延迟。 步行是手段，按内、外环境需要而出现向上肢手够不到的地点的移动运动。