关于安装卫星电视地面接收设施的申请.doc

卫星地面接收设施 接收卫星传送电视节目许可证 申 请 表 申 请 编 号:_______________________ 许 可 证 号:_______________________ 申请单位名称:______________________ 登 记 日 期: 200____年_____月_____日 广播电影电视局编制 申 请 单 位 情 况 单位名称 单位性质 地 址 负责人电话 站 址 接收卫星 接收方式 接收目的 接收内容 接 收 收 备 情 况 注:接收方式系指(1)接收时有选择录制，只作资料留存不复制。（2）只接收不录制。（3）接收的同时通过本单位闭路电视系统有选择播放，不录制（只限旅游涉外宾馆、饭店、公寓）。只能填写上述情况一种。 申 请 单 位 情 况 收视对象 范 围 专职管理 管 理 规 章 单位主管 领导意见 签(章) 年 月 日 备 注 审 批 情 况 管 理 单 位 审 核 意 见 签(章) 年 月 日 批 准 情 况 接收卫星 接收方式 收视内容 收视对 象范围 有效截止日期 发 证 日 期 备 注 领证人 卫星地面接收设施 接收卫星传送电视节目许可证 登 记 表 许 可 证 号:_______________________ 申请单位名称:______________________ 登 记 日 期: 200____年_____月_____日 广播电影电视局编制 申 请 单 位 情 况 单位名称 单位性质 地 址 邮 编 法人代表 电 话 站 址 接收卫星 接收方式 接收目的 施工单位 负责人 电话 有线电视 频道 节目 卫星电视 频道 节目 接 收 设 备 情 况 天 线 高 频 头 接 收 机 监 视 器 注:接收方式系指(1)接收时有选择录制,只有资料留存不复制。（2）只接收不录制。（3）接收的同时通过本单位闭路电视系统有选择播放，不录制（只限旅游涉外宾馆、饭店、公寓）。只能填写上述情况的一种。 申 请 单 位 情 况 收视对象 范 围 管 理 人 员 名 单 部 门 职 务 电 话 单位主管 领导意见 签（章） 年 月 日 初 审 情 况 市 级 管理单位 初审意见 签（章） 年 月 日 备 注 审 批 情 况 省 级 管 理 单 位 审 核 意 见 签（章） 年 月 日 批 准 情 况 接收卫星 接收方式 收视内容 收视对象 范 围 有效截止 日 期 发证日期 领证人 备 注 年 审 录 记 音像制品零售（出租）登记表 零售（出租）点名称： 昆山市文化广播电视管理局 单位名称 照 片 经营地址 经济类型 注册资金 法人代表 家庭住址 通 讯 身份证号码 经营单位法人责任书： 经营过程中严格按照国家规定，遵章守法，做到： 1、服从管理部门管理，合法守法经营，按照参加年检。 2、不销售色情、淫秽、反动及国家明令禁止的其它各类非法音像制品，承担经营活动中的法律责任。 3、不超范围经营。 4、不擅自迁移经营地址和转让、转包他人，如需迁移和转让应到许可证颁发部门申请变更，经同意后办理变更手续。 5、终止经营应及时到许可证颁发部门办理注销手续。 经营单位法人签名： 年 月 日 部门审核意见： 部门盖章： 审核人签名： 年 月 日