3科室医疗质量与安全管理记录本.doc

科室医疗质量与安全管理记录本 科 年 目 录 1、科室质量与安全管理框架及职责分工 2、医疗质量与安全管理小组成员及职责 3、医疗质量与安全管理小组工作计划 4、一月份月度活动记录 5、二月份月度活动记录 6、三月份月度活动记录 7、四月份月度活动记录 8、五月份月度活动记录 9、六月份月度活动记录 10、上半年活动记录 11、七月份月度活动记录 12、八月份月度活动记录 13、九月份月度活动记录 14、十月份月度活动记录 15、十一月份月度活动记录 16、十二月份月度活动记录 17、年度活动记录 科室质量与安全管理框架及职责分工 一、 二、职责分工： 医疗质量与安全管理小组成员及职责 组 长： 副组长： 组 员： 组长由科室主任/副主任、护士长担任，副组长由高年资主治医师以上人员、骨干护士担任，组员根据科室情况自行设定。（组长、副组长可根据科室情况调整） 医疗质量与安全管理小组职责： 1、负责组织本科室的质量与安全管理工作。 2、负责拟订本科室相关的制度并对照执行。 3、每月中旬召开科室医疗质量及安全会议，对上个月科室的基本指标、科室住院重点疾病监测指标、住院重点手术监测指标、患者安全类指标、临床路径指标、合理用药监测指标、上月核心制度的落实情况进行分析评价，对上月医疗质量及安全管理工作总结。 4、根据职能部门要求落实整改工作。 5、提出下月的工作计划。 医疗质量与安全管理小组工作计划 月份科室医疗质量与安全管理活动记录 时 间： 地 点： 主持人： 参加人员（要求参加人员亲自签名）： 记录人员： 上个月医疗质量及安全整改情况 二、本月医疗质量及安全管理工作总结 （一）整体情况（1、重要指标数据；2、疑难危重患者管理；3危急值管理；4、 交接班管理；5、围手术期管理；6、合理用药；7、临床用血管理；8、医疗技术管理；9、临床路径管理；10、住院诊疗管理；11、医疗不良事件管理；12、出院随访管理。）： 发现问题： 三、下个月工作计划 （一）本月问题整改措施： （二） （三）  四、科室本月基本指标 指标 本月情况 去年同期情况 与去年 同期比较 上月情况 与上月比较 总收入 总住院人次 门诊人次 总手术例数 重点手术例数（死亡例数） 重点疾病倒数（死亡例数） 住院超过30天例数 并发症例数 术后感染例数 非计划再次手术例数 不良事件例数 危急值报告例数 药占比（各科室目标值） 法定传染病报告率100% 重大医疗过失行为和医疗事故报告率100% 治愈好转率≥90％ 入出院诊断符合率≥95% 手术前后诊断符合率≥95% 入院三日确诊率≥90% 临床主要诊断与病理诊断符合率≥90％ 急危重症抢救成功率门诊、病房≥80％84% 无菌手术切口甲级愈合率≥97％ 无菌手术切口感染率≤0.5％ 麻醉死亡率≤0.02％ 医院感染率≤10％ 医院感染漏报率≤10％ 急救物品完好率100% 甲级病案率≥90% 处方合格率≥95％ 开展成分输血比例（每季度）≥90％ 全血和成分输血适应症合格率（每季度统计一次）≥90％ 平均住院日≤9 择期手术患者术前平均住院日≤3天 床位使用率≤93% 病床周转次数≥19次／年 药品收入占总收入比例≤30% 门诊患者抗菌药物使用率≤20% 住院患者抗菌药物使用率≤60% 抗菌药物治疗住院患者微生物样本送检率≥30% 一类切口预防性抗菌药物使用率≤30% 住院患者抗菌药物使用强度40 ( DDDS ) 清洁手术预防使用抗菌药物比例<30% 特殊使用级抗菌药物微生物样本送检率≥80% 限制使用级抗菌药物微生物样本送检率≥50% 非限制使用级抗菌药物微生物样本送检率≥30% 三基三严考核合格率100% 临床路径入组率、入组后完成率、完成人数占出院病人的≥50%、≥70%、≥50% 自体输血率达到≥35% 术中合理用血率≥95％ 五