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* *  DIC研究的进展 苏州大学附属第一医院 江苏省血液研究所 王兆钺   ? DIC不是一种独立的疾病而是一个由多种病因引起的出血性病理过程，其特征是微循环内发生广泛的纤维蛋白沉积和血小板聚集，导致弥漫性微血栓形成，继发性凝血因子和血小板大量消耗以及纤溶亢进，从而引起微循环障碍、出血与溶血等一系列严重的临床症状。 ?国际血栓与止血学会的DIC定义：DIC是多种原因与成分引起的全身性血管内凝血过程。DIC的病理变化主要在微血管，并引起微血管病变，严重时可导致脏器功能障碍。  TNFα可引起与DIC 相同的凝血与纤溶系统激活，但抗TNFα单抗只阻断纤溶的改变而不影响凝血过程的活化。 具有抗炎作用的IL-10能抑制凝血与纤溶过程。在志愿者身上的实验结果表明，IL-10可完全阻断内毒素引起的凝血与纤溶系统的改变。  DIC的凝血活化是由组织因子启动的。抗因子Ⅶa和抗组织因子单克隆抗体能完全抑制败血症或内毒素引起的DIC过程并降低其死亡率。 基因重组的TFPI可完全抑制正常人的凝血酶生成，减轻败血性DIC的病理损伤并降低死亡率。这证明外源性凝血途径的作用。接触系统不起主要作用。     血管内皮细胞在DIC发生发展中的重要作用 ?释放大量的组织因子启动凝血过程，内皮细胞产生的TFPI起调节作用； ?内皮细胞表面表达有凝血酶敏感蛋白（TM）。凝血酶或内毒素使内皮细胞生成TM减少，引起典型的DIC。基因重组的TM可预防DIC的发生，并避免动物死亡。 ?细菌、内毒素和细胞因子可直接剌激内皮细胞释放t-PA，增加纤溶活性。但随着PAI-1分泌的增加，纤溶活性迅速下降。抗PAI-1抗体明显减少血管中的纤维蛋白沉积，动物得以存活。 DIC是一个复杂的综合病症，没有一个特异的实验室检查可以单独做出DIC的诊断，应根据多项指标的结果综合判断。  过筛试验 ①血小板计数减少；②凝血酶原时间（PT）延长；③活化的部分凝血活酶时间（APTT）延长；④凝血酶时间（TT）延长；⑤血浆纤维蛋白（原）降解产物（FDP）浓度是纤溶的一个敏感指标；⑥D-二聚体是纤溶的一个敏感指标，也是DIC诊断的特异指标。  凝血因子消耗 纤维蛋白原、凝血酶原、因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅷ与Ⅹ明显减少，抗凝血酶也明显减少。从这些凝血与抗凝因子消耗的动态变化可以判断出DIC的进展情况和疾病的预后。 一些新的指标，如纤维蛋白肽A（FPA）、凝血酶片断（F1+2）与凝血酶-抗凝血酶复合物（TAT）是凝血过程激活的早期指标，具有很高的特异性和敏感性，但不适于常规应用。  纤溶的指标 优球蛋白溶解试验的敏感性很低，FDP和FDP的亚型D-二聚体是反映纤溶活性的敏感指标。副凝试验（3P试验和乙醇胶试验）有一定的特异性。 一些新的指标如血浆纤溶酶原、纤溶酶、纤溶酶-α2抗纤溶酶复合物（PAP）、纤维蛋白肽Bβ1-42和Bβ15-42尚未能普遍开展。  一般的医疗单位可参考以下诊断标准。1 临床表现1）存在易于引起DIC的基础疾病。2）有以下两项以上的临床表现。①多发性出血倾向。②不易以原发病解释的微循环衰竭或休克。③多发性微血栓症状、体症，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全。④抗凝治疗有效。 DIC的诊断标准  2 实验室指标1）血小板＜100×109/L或呈进行性下降。2）血浆纤维蛋白原含量＜1.5g/L，或进行性 下降。3）3P试验阳性。4）凝血酶原时间缩短或延长3s以上或呈动态性变化。5）D-二聚体定量明显增高或血浆FDP＞20mg/L。6）周围血红细胞碎片＞2%。 DIC的诊断标准 国际血栓与止血学会的分步骤分级诊断标准 1?诱发因素：患者是否有与DIC有关的基础疾病？如果有，继续以下步骤；如果没有，不再继续 2?一般的凝血试验（血小板计数，PT，纤维蛋白原，sFM或FDP） 3??对一般的凝血试验结果进行积分 ?血小板计数（100 = 0；100 = 1；50 = 2） ?纤维蛋白相关标志物增高（如sFM或FDP）（不高=0；轻度增高=1；明显增高=2） ?PT延长（3sec=0；3sec但6sec = 1；6sec = 2） ?纤维蛋白原水平（1.0g/l = 0；1.0g/l = 1） 4??统计积分 5??如积分5：符合DIC；每日重复做检测 如5：提示（但不肯定）为非显性DIC；每1~2日重复检测 麻省大学医学中心对DIC的常用指标的评价 检测指标 敏感性（%） 特异性（%） 诊断效率（%） ?1． 单个试验 血小板计数 97