应知应会(蓝).docx

医院评审相关内容1、医院评审的方式 医院评审包括周期性评审和不定期重点检查。 周期性评审是指卫生行政部门在评审期满时对医院进行的综合评审。 不定期重点检查是指卫生行政部门在评审周期内适时对医院进行的检查和抽查。2、医院评审的周期医院评审的周期为 4 年。3、评审周期内,卫生行政部门如何管理医院评审周期内，卫生行政部门应当组织对医院的管 理、专科技术水平等进行不定期重点检查，分值应当 不低于下次周期性评审总分的 3O%。4、医院周期性评审包括的内容医院周期性评审包括对医院的书面评价、医疗信 息统计评价、现场评价和社会评价等方面的综合评 审。5、现场评价的主要内容 (1)医院基本标准符合情况 (2)医院评审标准符合情况(3)医院围绕以病人为中心开展各项工作的情况 (4)与公立医院改革相关工作开展情况 (5)省级卫生行政部门规定的其他内容6、社会评价的主要内容和项目 (1)地方政府开展的医疗机构行风评议结果 (2)卫生行政部门开展或者委托第三方社会调查机构开展的患者满意度调查结果(3)省级卫生行政部门规定的其他内容和项目7、本次医院评审与既往评审方法的不同点(1)评审理念不同：标准强调内容由专业技术评 价向 “以病人为中心”医院系统性评价目标转换， 由过去强调医院规模等硬件条件达标，转向对医院内 涵建设的评价。(2)标准设计思路与重点不同:《实施细则(2012 年版)》,始终坚持 “以病人为中心”，以评审标准 为根本,以体现医院整体管理理念为原则,以持续改 进医疗质量与安全为宗旨,兼顾实用性和操作性,促 进医院明确自身定位,加强内涵建设,并为各级卫生 行政部门建立行业监管提供依据。(3)评审方法不同：采用追踪方法学，包括个案 追踪和系统追踪二种。(4)PDCA 的原理：评分说明的制定遵循 PDCA 循环原理，通过质量管理计划的制订以及组织实施的过 程，实现医疗质量和安全的持续改进。P(P1an)——计划：确定方针和目标，活动计划。 D(Do)——执行：实地去做,实现计划中的内容。 C(Check)——检查：总结执行计划的结果，注意效果，找出问题。 A(Act)——处理：对结果进行分析处理，总结成功经验和失败教训。未解决的问题进入下一个 PDCA 循环。8、追踪方法学包括的内容 追踪方法学包括个案追踪和系统追踪. (1)个案追踪：跟随病人，用 “以病人为中心”的服务理念，从病人实际感受诊疗服务的经历，了解 与评价医院整体的服务质量、环境、设施；通过追踪 个别病人在医疗护理系统中的经历与感受，评价医院服务整体的连贯性；评价病人在接受诊疗服务过程中 注重病人的安全、权益及隐私的保护、医院感染控制 的实施。(2)系统追踪：跟随系统，体现系统管理的思想， 评价医院对医院标准与要点的遵从程度(即：评价医 院对规章、制度、流程、诊疗常规与操作规程的执行 力)。考察医院的管理系统是否健全、配套、周密有 无疏漏。9、员工在追踪检查中的作用追踪检查中评审员与员工广泛接触，了解所涉及 的医疗、护理、治疗和服务的情况,提问贯穿于追踪 检查全过程，任何为患者服务的卫生技术人员以及后 勤服务等人员都应能回答标准中相关应知的基本问 题。10、《三级综合医院评审标准实施细则》的适用范围《 江 苏 省 三 级 综 合 医 院 评 审 标 准 实 施 细 则 (2012 年版)》适用于三级综合性公立医院，其余各 级各类医院可参照使用。本细则共设置 7 章 73 节 386 条标准与监测指标。第一章至第六章共 67 节 349 条 651 款标准，用 于对三级综合医院实地评审，并作为医院自我评价与 改进之用；在本说明的各章节中带“★”为 “核心 条款”,共 51 项。第七章共 6 节 37 条监测指标，用于对三级综合 医院的医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪 评价。11、评审细则的项目分类 (1)基本标准：适用于所有三级综合医院。 (2)核心条款：为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最易做到、必须做好的 标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响医疗 安全与患者权益的标准，列为“核心条款”带有“★” 标志。(3)可选项目：主要是指可能由于区域卫生规划 与医院功能任务的限制，或是由政府特别控制，需要 审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。12、评审表述的方式(1)评审采用 A、B、C、D、E 五档表述方式。 A—优秀：持续改进后有成效 B—良好：有监管、检查结果 C—合格：能有效执行 D—不合格：仅有制度、规章、流程 E—不适用：是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目，或同意不设置的项目。(2)标准条款的性质结果 ——遵循 PDCA 循环原理判定原则：要达到“B—良好档”者，必须先符 合 “C—合格”档的要求，要达到 “A—优秀”必须 先