2017年甘肃省先天畸形申报表格.docVIP

附件4 家庭贫困证明 兹有我社区（村委会）居民（村民）______________（患儿监护人姓名)，身份证号________________________________,家庭住址_____________________________ ________________，家庭人口共____人。其子女_______________________（患儿姓名），身份证号_________________________________，患有_______________________________________(疾病名称)，已在______________________________ (医院名称)接受治疗。因治疗费用相对较高，家庭经济困难，家庭年收入为 ________元，人均年收入_________元，（□属于 / □不属于）低保家庭，现向中国出生缺陷干预救助基金会（先天性结构畸形救助项目）申请医疗救助金。 以上所述属实，特此证明。 （居委会所在地区：_____省（区、市）_____市（州）______县（市、区）） 居委会（村委会）负责人签字： 盖章： 日期： 联系电话： 备注：如属低保家庭，患儿监护人需提供低保证复印件。 附件5 先天性结构畸形救助项目个人申请表 申请人姓名： 性别： 出生年月日： 监护人姓名： 与申请人关系： 监护人身份证号码： 家庭电话： 手机： 户籍所在地： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村 通讯地址： 省（市、区） 市 县 乡（镇） 村 邮编： 申报日期： 年 月 日 申 报 须 知 本申请表由中国出生缺陷干预救助基金会（以下简称基金会）印制并负责解释。 项目申请对象为0-18周岁、具有中国国籍、家庭贫困、患有临床确诊的先天性结构畸形的患儿。 本项目仅针对患儿在2016年1月1日（含）以后在项目定点医疗机构产生的医疗费用进行资助。 本申请表由申请人法定监护人负责填报，并保证所有资料的真实性和完整性。 为保证治疗效果和项目真实性，申请人须已在项目定点医疗机构接收诊断、手术或相关治疗，并通过项目定点医疗机构进行申报。 本申请表的递交并不代表可以获得救助，申请资料一经递交不予退回。 先天性结构畸形救助项目对符合救助要求的先天性结构畸形患儿为一次性救助，对已获得一次救助的患儿不受理重复申请。社会定向捐助的患儿除外。 对申报资料中出现的虚假、伪造或隐瞒等行为，一经发现，将不予救助；如已获救助，中国出生缺陷干预救助基金会保留依法追索救助款的权利。 申请人在医疗过程中可能出现的医疗风险，由医患双方自行处理，基金会不承担任何责任。 获得救助的申请人监护人有责任和义务为配合基金宣传提供必要的文字、照片、影像等资料，并同意使用申请人照片、影像等资料。 我确认已经阅读和知悉了以上全部条款，并同意所有申报规定。 申请人或/并监护人（签名或按手印）： 年 月 日 申请人基本信息及申请救助理由 申请人姓名 性别 出生年月日 民族 家庭成员 情况 姓名 年龄 与申请人关系 身份证号 工作或学习单位 家庭经济 状况 户籍性质 A．农业 B．非农业 家庭人口总数 主要收入 来源 家庭年收入 人均年收入 申请救助 理由 申请人或其监护人签名： 年 月 日 申请人医疗情况简述 申请人确诊时间： 年 月 日 确诊医院： ;确诊病名： ； 治疗所在医疗机构名称： ，治疗效果： ； 治疗时间： 年 月 日至 年 月 日； 治疗期间费用总额： 元；个人负担费用金额： 元； 申请人是否有医疗保险（须如实填写）？如有，具体报销比例是多少？ 1.身份证明材料：证明申请人与其法定监护人关系的户口簿和身份证复印件。如户口簿无法证实监护关系的，须提供申请人出生医学证明复印件，或户籍地派出所开具的监护关系证明原件及申请人近期照片。孤儿需提供当地民政局或福利院证明原件。 2.