妇产科损伤患者尿瘘护理.docVIP

精品论文 参考文献 妇产科损伤患者尿瘘护理 王艳华 （大兴安岭松岭医院 165000） 尿瘘(urinary fistula)是指生殖道与泌尿道之间有异常通道，尿液自阴道排出，不能控制。根据泌尿生殖瘘的发生部位可分为膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘、膀胱尿道阴道瘘、膀胱宫颈瘘、膀胱宫颈阴道瘘及输尿管阴道瘘。临床上以膀胱阴道瘘最多见。 [病因] 妇女难产损伤是造成尿瘘最主要的原因，在我国约占90%，农村尤为常见。多因头盆不称、滞产、第二产程延长，使阴道前壁、膀胱、尿道等软组织被挤压于胎头与耻骨联合之间，致使这些软组织水肿、缺血以致坏死；常于产后7～10日因坏死组织脱落而漏尿。 手术损伤是造成尿瘘的第二位原因。多因助产人员在进行穿颅、碎胎或胎头吸引术时，器械(穿颅器、剪刀、吸引器)直接损伤膀胱或尿道，或剖宫产推膀胱时误伤形成膀胱阴道瘘或尿道阴道瘘。瘘孔若未及时缝合，产后立即发生漏尿。妇科手术时，也可误伤膀胱或输尿管，术中未能发现或未正确缝合，则形成膀胱阴道瘘或输尿管阴道瘘。 此外，膀胱结核、生殖道癌放射治疗后、腐蚀性药物损伤阴道前壁、膀胱癌直接浸润，均可形成尿瘘。 [临床表现] 1.漏尿 为主要症状，尿液不能控制的自阴道流出。根据瘘孔的位置，患者可表现为持续漏尿、体位性漏尿、压力性尿失禁或膀胱充盈性漏尿等，如较高位的膀胱瘘孔患者在站立时无漏尿，而平卧时则漏尿不止。漏尿发生的时间也因病因不同而有区别，坏死型尿瘘多在产后及手术后3～7日开始漏尿。手术直接损伤者术后即开始漏尿。放射损伤所致漏尿发生时间晚且常合并粪瘘。 2.外阴皮炎 外阴皮肤由于长期受到尿液浸渍而出现皮炎，表现为外阴灼痛，行动不便等。 3.尿路感染 合并尿路感染者有尿频、尿急、尿痛及下腹部不适等症状。 4.闭经 约15%的尿瘘患者闭经或月经失调，可能与精神创伤有关。 5.复杂巨大的膀胱尿道阴道瘘，特别是有性生活者，膀胱被用作性交器官，会导致膀胱慢性炎症，炎症向上蔓延至输尿管或肾脏，可有腰痛、肾区叩痛。 [诊断] 尿瘘诊断不困难。应仔细询问病史、手术史、漏尿发生时间和漏尿表现。仔细行妇科检查，大瘘孔极易发现，小瘘孔则通过触摸瘘孔边缘的瘢痕组织也可明确诊断，阴道检查可以发现瘘孔位置。如患者系盆腔手术后，检查未发现瘘孔，仅见尿液自阴道穹隆一侧流出，多为输尿管阴道瘘。检查暴露不满意时，患者可取膝胸卧位，用单叶拉钩将阴道后壁上提，可查见位于耻骨后或较高位置的瘘孔。必要时进行以上辅助检查。 [治疗] 手术修补为主要治疗方法。非手术治疗仅限于分娩或手术后l周内发生的膀胱阴道瘘和输尿管小瘘孔，留置导尿管于膀胱内或在膀胱镜下插入输尿管导管，2～4周有愈合可能。年老体弱不能耐受手术者，可使用尿收集器。直接损伤的尿瘘应尽早手术修补。其他原因所致尿瘘应等3～6个月，待组织水肿消退、局部血液供应恢复正常再行手术。瘘修补失败后至少应等待3个月后再次手术。 [护理评估] 1.病史 重点收集患者生育史，了解患者有无因头盆不称、难产、第二产程延长、阴道助产、盆底组织撕伤、盆腔损伤、子宫托放置不当等病史。了解其他病史，尤其与肿瘤、结核、放射治疗等相关病史。找出患者发生尿瘘的原因。详细了解患者漏尿的时间、程度，有无尿痛、性交困难及月经稀发、闭经等。 2.身体评估 询问漏尿的症状，一般尿道阴道瘘的患者在膀胱充盈时漏尿，一侧输尿管阴道瘘的患者表现为漏尿的同时仍有自主排尿，膀胱阴道瘘者通常不能控制排尿。妇科检查观察外阴部是否存在湿疹，通过阴道检查明确瘘孔的位置、大小及周围瘢痕情况，了解阴道有无狭窄，观察尿液自阴道流出的方式。亚甲蓝试验了解瘘孔的位置、大小等。 膀胱镜、输尿管镜检查了解膀胱容积、黏膜情况及明确瘘孔的位置、大小、数目及瘘孔和膀胱三角的关系等。静脉肾盂造影和肾图检查了解肾功能、输尿管通畅情况等。 3.心理社会评估 由于漏尿及身体异味，给患者生活带来诸多不便，患者不能或不愿出门，与他人交往减少，社交孤立，感到无助。患者性生活可能受到影响，严重影响夫妻感情。由于疾病长期折磨，治疗效果不佳，长期承受肉体和精神折磨，易产生悲观、孤独和无助感。重点评估疾病对患者日常生活带来的影响，患者家属及配偶对疾病的看法。 [护理措施] 1.做好心理护理 由于尿瘘病程长，有时需要进行多次手术修补才能痊愈；患者长期漏尿及继发的外阴皮炎和溃疡，生活起居不便；配偶、家属和周围人的歧视使患者长期