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胆道疾病外科治疗 外科教研室 胆道解剖学概要 胆道系统包括肝内、肝外胆管，胆囊及Oddi括约肌等部分。 1、肝内胆管 起自毛细胆管，继而汇集成小叶间胆管，肝段、肝叶胆管及肝内部分的左右肝管。 2、肝外胆道 左右肝管汇合成肝总管，肝总管与胆囊管进一步汇合为胆总管开口于十二指肠壶腹部。 3、几个需要了解的概念：胆胰壶腹、胆囊三角。 胆道系统的生理功能 1、胆汁的分泌、调节与代谢的过程。 2、胆囊的生理功能。 中医学认为胆为“中清之腑”，附于肝，与肝脏相表里，有“亦藏”、“亦泻”的特点，胆的功能通降下行为顺。 胆道感染(infection of biliary tract and cholelithiasis)是泛指胆道系统的急性慢性感染，胆道感染与胆石病常同时并存，互为因果，互相影响。本病属于中医学“胆胀”、“胁痛”、“腹痛”、“黄疸”等范畴。 病因病理 饮食不节、情志失调、外邪入侵、虫积以及瘀血阻滞等因素致疏泄通降失常，胆液凝结，久经蒸熬，可成结石。 现代医学认为胆石病的病因与胆汁的物理化学因素的改变，胆汁的郁积，以及胆道系统的感染有关。 胆囊结石多为胆固醇结石， 胆管结石多为胆色素结石 胆囊结石 ★ 症 状 一、腹痛 胆石症发作时多有典型的胆绞痛. (2) 胆总管结石 胆石阻塞胆总管合并感染时，可同时出腹痛、高热与黄疸三联征。黄疸的深浅随结石嵌顿的程度而异，多呈波动性升降。 (3) 肝内胆管结石 发作时常有患侧肝区持续性闷胀痛或叩周痛，伴发热、寒热或黄疸。 二、胃肠道症状 急性发作时，继腹痛后常有呕吐、恶心。 三、发热与寒战 梗阻性坏疽性胆囊炎可有寒战及高热,腹痛、寒战高热和黄疸三联征 严重病变为急性梗阻性化脓性胆管炎，典型者除上述三联征外，还可出现血压降低(四联征)，如再出现神志障碍则称为Reynald五联征。 四、黄疸 胆囊结石一般不出现黄疸，在并发急性胆囊炎过程中约有1／4病人可出现轻度黄疸。胆总管结石时，约70％以上病人可出现黄疸，黄疸呈波动性。 ★ 体 征 胆管梗阻时巩膜与皮肤有黄染。 胆囊结石多局限于右上腹胆囊区压痛，随着炎症加重，可出现腹肌紧张与反跳痛。 莫菲征在急性胆囊炎时多呈阳性。 ★ 常 见 并 发 症 1、胆囊穿孔 2、胆管炎 3、胆管出血 4、急性胰腺炎 5、肝脓肿等。 ★ 实 验 室 和 其 他 检 查 一、血常规检查 合并感染时白细胞计数可增加，中性粒细胞升高。 二、血液捡查 梗阻明显时血清胆红素升高，以结合胆红素为主。 三、B超扫描 能显示肝内、外胆管、胆囊有无扩张、扩大和有无结石等。 四、ERCP检查 可对一般X线检查无阳性发现的胆石病例、肝外或肝内梗阻性黄疸、胆管肿瘤、胰腺肿瘤等提供诊断或鉴别诊断依据。 五、PTC检查 经皮肝穿刺胆道造影术(PTC)可清晰地显示各级胆管，有助于判定梗阻性黄疸特别是肝外阻塞的部位及原因。 六、电子计算机断层摄片法（CT） 价值较大。可了解①胆囊的大小、形态；②胆囊和胆管结石；③梗阻性和非梗阻性黄疸的鉴别；④胆道及其邻近器官的肿瘤和转移：⑤显示邻近器官和组织的疾病等 诊 断 与 鉴 别 诊 断 诊 断 要 点 1．主要症状 右上腹部疼痛，或连及肩背部，疼痛发作同时伴恶心、呕吐、发热、寒战、黄疸等。 2．体征 右上腹压痛及叩击痛，有时可扪及肿大的胆囊。墨菲征阳性。 3．实验室检查 急性期实验检查如上述。 4．B超、CT，或ERCP 可显示肝内或肝外胆管有无扩张、胆囊有无扩大和有无结石。 鉴 别 诊 断 1．胃、十二指肠溃疡合并穿孔 穿孔早期可类似胆石症，表现为上腹剧烈疼痛，但腹痛范围较大，腹部X线检查和腹腔穿刺有明确的诊断意义。 2．急性胰腺炎 该病多有上腹部疼痛，伴恶心呕吐，有时伴有黄疸，极类似胆石症，而胰腺