胸部损伤外科治疗.pptVIP

胸部损伤(chest trauma) 外科教研室 案例1 ××，男，18岁，刀刺伤左前胸壁，急诊入院，症见神志淡漠，呼吸急促、心率100次/分，血压70/40mmHg，冷汗，皮肤湿冷，进行性呼吸困难。 CT提示纵隔影增宽 彩超证实主动脉弓刀刺伤，可见活动性喷血 急诊科紧急扩容稳定循环，并联系血库，立即进手术室。 胸外科、手术室、血库紧急行动，争分夺秒，实施手术，术中见主动脉弓、左无名静脉刀刺伤，破口约1.5cm，出血凶猛。在陈钢主任、林宇主任果断、精湛的手术抢救治疗后，出血得以控制，术中出血共4000ml，输浓缩红细胞1000ml，血浆1600ml。 术后顺利康复。 胸部损伤的特点 胸部损伤总论 平时交通伤中占35％－40％，战时占7％－12％，其中战伤死亡1/4是由胸伤所致。 合并伤多，8％－10％胸伤合并颅脑、腹腔脏器或脊柱四肢的多发伤。 分类 （1）闭合性 多因钝性（blunt)伤所致，包括肋骨骨折、气胸、血胸； （2）开放性 多因锐性（penetrated)伤所致，包括开放性气胸、血胸。 胸腔解剖 胸膜腔的生理特点 正常情况下，腔内压力为负值，且受到呼吸以及外大气压的影响。 吸气时：－6～ －12cm H2O； 呼气： －4～ －8cm H2O； 闭气时压力可达40 cm H2O； 深吸气时可达到－40 cm H2O 胸膜有分泌和吸收功能：500－1000ml/day胸液 肋骨骨折(rib fracture) 最常见胸伤，胸部闭合性损伤中，肋骨骨折占85％。 胸廓解剖特点：3-7肋易发生骨折 病因 直接暴力冲击，骨折端向内移位； 间接暴力作用前胸壁，或胸廓前后挤压伤，多在腋中线发生骨折，断端向外移位； 其它，骨质疏松、病理性骨折 病理 局部肿痛，限制呼吸运动； 骨折断端引起继发损伤：1、2肋损伤臂丛、颈交感神经；肺挫伤、血胸、气胸； 多根多处骨折，形成浮动胸壁，影响呼吸、循环功能。 临床表现及诊断 疼痛，呼吸受限，局部骨擦感，胸廓挤压征阳性，X－ray。 注意合并其它损伤。 治疗 一般性原则：镇痛，制动。但注意避免发生肺部并发症，尤其是老年、体弱患者，镇痛更为重要。 浮动胸壁，即连枷胸：固定，避免反常呼吸。方法：肋骨牵引、内固定。 肺部震伤、肋骨骨折 清?沈金鳌《杂病源流犀烛》：“忽然闪挫，必气为这震，震则激，壅则气之周流一身者，忽因所壅而凝聚一处，是气其所以为气矣。” 清?钱秀昌《伤科补要》：“如肋骨断者，用布缠缚数转，内用紫金丹，外用定痛散熨之，贴万灵膏。” 清?王肯堂《证治准绳? 疡医》：“凡胸前跌出骨不得入，令人靠实处，医人以两脚踏人两脚，以手从胁下过背外，相叉抱住患人背，后以手于其肩掬起其胸脯，其骨自入，却用定痛膏、接骨膏敷贴。 中医药治疗原则 镇痛：口服田七末、云南白药等中成药；患处用双柏散、四黄膏外敷 ；针灸止痛可选内关、支沟、阳陵泉、太冲、期门等穴 。 辨证治疗：初期治宜活血祛瘀、理气止痛 ；中期宜用接骨紫金丹接骨续损 ；后期补益气血、活血祛瘀。 气胸（pneumothorax) 闭合性 closed pneumothorax 开放性 open pneumothorax 张力性 tension pneumothorax 影响胸膜腔积气吸收的因素 气体的弥散及溶解能力：氧比氮重吸收快6倍，CO2为氧溶解度的23倍 胸膜腔气体与静脉血气体之间的压力阶差：前者为大气压760mmHg，后者为702mmHg，压力差为58，气体向静脉回入 胸膜面积越大气体吸收越多： 胸膜表面通透性 闭合性气胸 小量 30％ 基本无症状 中量 30%-50%，轻微症状 大量 50％，明显胸闷与气急，气管微向健侧偏移，伤侧胸部叩诊呈鼓音，呼吸音明显减弱或消失。 X－ray 开放性气胸 纵隔扑动 ：病人气促、紫绀，呼吸困难甚至休克 ； 胸壁伤口开放者，空气随呼吸进出创口有“嘶嘶”声。伤侧胸部叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱或消失；气管、心脏向健侧移位。 X－ray 张力性气胸 活瓣漏口：病人极度呼吸困难，端坐呼吸。缺氧严重者，出现紫绀，烦躁不安，甚至窒息。 伤侧胸部饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿。叩诊呈高度鼓音。听诊呼吸音消失。 X-ray 治疗 闭合性：卧床，吸氧，胸腔穿刺 ，胸腔闭式引流术 。 开放性：急救处理是使开放性气胸转变为闭合性气胸 ，再穿刺抽气减压 ；给氧和输血补液，纠正休克，清创、缝闭胸壁伤口，并作闭式胸膜腔引流术 ；剖胸探查。 张力性：急救是立即排气；胸腔闭式引流术 ；剖胸探查。 《素问.刺禁论篇第五十二》 刺中心，一日死。其动为噫。 刺中肺，三日死。其动为咳。 刺缺盆中内陷气泄，令人喘咳逆。 刺膺中陷中，肺为喘逆仰息。 刺腋下胁间内陷，令人咳。 中医药治疗