放射诊疗许可证申请表校验-东莞卫生监督所.docVIP

放射诊疗许可申请表 （校验） 申请项目 医疗机构(盖章) 申请日期 东莞市卫生和计划生育局制 医疗机构名称 地 址 法定代表人（负责人） 邮 编 联 系 人 电 话 传 真 放射诊疗许可证号 放射工作人员数 医疗机构执业许可证 有 效 期 年 月 日 至 年 月 日 已许可项目 介入放射学□ DSA介入放射诊疗□ 其他影像设备介入放射诊疗□ X射线影像诊断□ X射线CT影像诊断 □ CR影像诊断 □ DR影像诊断 □ 其他X射线影像诊断□ 乳腺X射线影像诊断 □ 普通X射线机影像诊断□ 牙科X射线影像诊断 □ 提 交 资 料 1．《放射诊疗许可证》正、副本原件及其复印件 □ 2．校验周期放射诊疗设备、人员清单及变动情况 □ 3．校验周期放射诊疗工作场所检测报告、放射诊疗设备性能检测报告 □ 4．校验周期放射诊疗工作人员个人剂量监测、职业健康检查和教育培训情况 □ 5．校验周期放射事件发生与处理情况 □ 6．其他需要提交的材料 □ 申请单位意见 负责人（签章）： 单位（章）： 年 月 日 受理 审核 发证 受 理 人 　 受 理 日 期 年 月 日 卫生监督员意见： 签名： 年 月 日 科室负责人意见： 　 签名： 年 月 日 所领导意见： 　 签名： 年 月 日 校 验 情 况 校 验年度： 年 —— 年 校验日期： 年 月 日 经办人签名： 年 月 日 领证人签名： 年 月 日