肿瘤合并粒减病人抗生素使用临床实践指引.pptVIP

肿瘤合并粒减病人抗生素使用临床实践指南2007 UPDATE进行中 Alison Freifeld, MD IDSA 粒减伴发热治疗专家组主席 专家组成员 Alison Freifeld, MD, Chair Michael Boeckh, MD Eric J.Bow, MD, MSc James I,Ito, MD Craig Mullen, MD,PHD Issam I.Raad, MD 指南对比 2002 指南 粒减病人 的临床特征 病人的评估 初始抗生素治疗 指南内容对比（2） 2002 指南 第一周的治疗 无发热天数 3－5 持续发热天数3－5 抗生素持续时间 无发热天数3 持续发热天数3 指南内容对比（3） 2002 指南 抗病毒药物的使用 粒细胞输入 抗生素预防 经济问题 IDSA 推荐序列 推荐强度 A 良好的证据支持使用 B 中等证据支持使用 C 差的证据支持使用 D 中等证据反对使用 E 良好证据反对使用 证据质量 I 1严格的随机、控制良好的试验 II 1试验，非随机，同期组群或病例对照，来源于多重时间序列或引人注目的结果 III 权威专家的意见，基于临床经验，描述性试验或专家委员会报告 谁需要经验性抗生素治疗？ 符合标准发热（T≥38.3或≥38.0超过1小时）及粒减（ANC500/mm3或预计48小时后ANC降低至500/mm3以下）定义的病人需要经验性抗生素治疗 未发热病人有粒减且有新的腹部疼痛发作，精神状态改变，呼吸症状或其他与感染可能相关的体征或症状，则应被评估且作为高危候选人进行经验治疗 风险评估 2002 MASCC评分系统 特征 分数 疾病负荷 无/轻度体征 5 中度体征 3 无低血压 5 无COPD 4 实体肿瘤或无真菌感染 4 无脱水 3 门诊病人发热发作 3 年龄60岁 2 IDSA粒减伴发热风险标准 高危 预期粒减持续时间超过7天 医学共病 血液动力学不稳定 口腔或胃肠道粘膜炎－吞咽困难/腹泻 腹部的或直肠周痛 恶心/呕吐 腹泻（≥6 次每天） 神经系统/精神状态改变 血管内导管感染 新的肺浸润，低氧血症，或潜在COPD 肝功能不足（转氨酶5倍正常值） 肾功能不足（肌酐清除率30 ml/min) 粒减持续时间与经验性抗生素治疗有效率 经验性抗生素 治疗有效率45% 病人初始评估 血液标本×2 部位 外周血加导管标本：重在时效性 两个外周血标本，如果没有导管 两个导管标本：不作为标准考虑 肺部X光检查 呼吸症状/体征；所有高危病人都需考虑 门诊病人如有R/O浸润 其他部位标本－视体征/症状而定 CBC＋微分，BUN/肌氨酸 每3天;对高危病人监测LFT IL-6,IL-8,CRP及原降钙素检测目前未被推荐 初始经验性抗生素治疗：高危病人 一个静脉抗铜绿假单胞菌β内酰胺类抗生素的单药治疗：头孢吡肟，头孢他啶，美罗培南，亚胺培南或哌拉西林-他唑巴坦（A-I) 头孢他啶作为单药治疗可能不可靠 青霉素过敏病人：环丙沙星或氨曲南＋克林霉素或万古霉素。(C-II) 对于治疗有并发症的病例（如低血压，肺炎）或怀疑/证实抗生素耐药，氨基糖苷类，氟奎诺酮类及/或万古霉素可以被添加（A-II）。 抗生素单药治疗（A I） 单药治疗FN荟萃分析： 单药治疗与联用氨基糖苷类药物相比具有较低的副反应，低的发病率，但存活率相似。 Paul BMJ 2003,Furno Lancet ID 2002 哌拉西林－他唑巴坦 哌拉西林/他唑巴坦和头孢吡肟相比没有差异。 （n=528 高危FN病人）Bow CID 2006 头孢他啶 覆盖革兰氏阳性菌弱。Fritsche Diag Micro ID 2003 覆盖耐药革兰氏阴形菌弱。P