用人单位职业病危害现状评价工作报告表 - 抚顺市安全生产监督 .docVIP

附件2 用人单位职业病危害现状评价工作报告表 用人单位名称 用人单位（公章） 填 报 日 期 辽宁省安全生产监督管理局 制 填　 写 　 说 　明 一、申请书由开展职业病危害现状评价的用人单位填写，一式一份。 二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。 三、申请书中“职业病危害现状评价性质”栏根据用人单位之前是否开展过职业病危害评价进行填写，未开展过任何职业病危害评价的用人单位选择“首次评价”，已进行过职业病危害预评价、控制效果评价、现状评价的用人单位选择“非首次评价”。 四、申请书中“职业病危害现状评价报告书专家组审查结论”栏根据专家组审查结论进行填写，专家组同意通过现状评价报告且未提出意见的选择“通过”，专家组同意通过现状评价报告但提出了修改意见的选择“整改后通过”，现状评价报告首次评审未通过，修改后复审通过的选择“复审后通过”。 用人单位全称 用人单位详细地址 邮 编 法定代表人 分管负责人 职业卫生管理机构负责人 职业卫生 工作联系人 联系电话（手机） 传 真 职业病危害项目申报情况 已申报□ 未申报□ 职业病危害现状评价 报告书名称 职业病危害现状评价 报告书编号 职业病危害现状评价 性质 首次评价□ 非首次评价□ 职业病危害现状评价 机构名称及资质证书号 职业病危害现状评价报告书专家评审会时间 年 月 日 专家组组长 职业病危害现状评价报告书专家组审查结论 通过□ 整改后通过□ 复审后通过□ 职业病危害现状评价报告书最终稿提交时间 年 月 日 报告负责人 是否属于职业病危害严重的用人单位 是□ 否□ 职业健康检查 — 职工人数 男 女 职工总人数 职业病危害 接触人数 最近一年体检 人数 体检合格人数 职业禁忌证人数 职业卫生培训 受培训负责人 姓名 培训单位 应培训劳动者 人数 实际培训劳动者人数 职业卫生 管理措施 职业病防治计划和实施方案 有 □ 无□ 设置或指定的职业卫生管理机构 有 □ 无□ 职业卫生管理制度和操作规程 有 □ 无□ 职业卫生档案和健康监护档案 有 □ 无□ 职业病危害事故应急救援预案 有 □ 无□ 报送材料： □1.职业病危害现状评价报告（正本，附评价机构职业卫生技术服务机构资质证书影印件）； □2.评审会与会人员名单； □3.评审会专家名单； □4.专家对现状评价报告的审查意见和对用人单位工作场所的整改意见； □5.职业卫生技术服务机构按照专家审查意见对现状评价报告进行修改的说明，及专家组组长确认签字； □6.用人单位按照专家组整改建议和现状评价报告建议编制的整改方案或落实情况说明，及职业卫生技术服务机构的核实意见； □7.用人单位设置的现状评价结果及整改情况公告栏照片； □8.《职业病危害项目申报表》； □9.用人单位接触职业病危害劳动者最近一次职业健康检查结果汇总表（复印件，汇总表应有职业健康检查机构公章）； □10.用人单位工商营业执照（副本复印件）。 （上述材料一式一份，所提供的复印件应加盖用人单位公章） 用人单位主要负责人（法定代表人）（签名）： （单位公章） 年 月 日