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护 理 计 划 单 姓名 徐宜萍 科别 普外 病室 606 床号 15 住院号 945862 日期 护理诊断/问题 预期结果 护 理 措 施 效果评价 签 名 学 生 带教老师 术前 2013/02/08 疼痛：腹痛 与胰腺及其周围组织炎症、水肿、或出血坏死有关。 手术前病人情况逐渐减轻 休息与体位：病人应绝对卧床休息，以降低机体代谢率，增加脏器血流量，促进组织修复和体力恢复。协助病人取弯腰屈膝侧卧位，以减轻疼痛。因剧痛辗转反侧者应防止坠床，周围不要有危险物品，以保障安全。 禁饮食和胃肠减压：需禁饮食及胃肠减压，其目的在于减少胃酸分泌进而减少胰液分泌，以减轻腹痛和腹胀。应向病人及家属解释饮食的意义，病人口渴是可含漱或湿润口唇，并做好口腔护理。 用药护理：腹痛剧烈时，可遵医嘱给予止痛药，注意监测用药前后病人疼痛有无减轻，疼痛的性质和特点有无改变。 4.心理护理：调动病人积极心理因素，帮助病人减轻疼痛 病人疼痛减轻 李 赵 焦虑 与缺乏疾病的相关知识及腹痛剧烈、病情进展急骤有关。 患者健康宣教后能了解疾病相关知识 详细介绍本病的病因，发病机制，临床表现，治疗及预后，取得病人的配合，对病人进行心理疏导，以减轻紧张恐惧心理，稳定情绪。 病人了解本病的基本知识，焦虑减轻 李 赵 潜在并发症：血容量不足 术前患者未出现血容量不足的情况 观察记录引流液的性质和量。病人皮肤黏膜的色泽和弹性有无变化，判断失水情况。准确记录24h出入量，作为补液的依据。定时留取标本，监测血、尿淀粉酶、血糖、血清电解质的变化，做好动脉血气分析的测定。 维持水电解质平衡：应迅速建立有效静脉通路输入液体及电解质，以维持有效血容量 防治低血容量性休克 未发生 李 赵 营养失调：低于机体需要量 与禁食和应激消耗有关。 术前患者营养状况好转 通过静脉高营养以维持营养，满足日常基本生理需要。 定期检测血清蛋白、血红蛋白等反应机体营养状况的指标。 营养失调得以改善 李 赵 潜在并发症：休克、急性肾衰竭、呼吸窘迫综合症、心力衰竭、消化道出血。 术前患者未出现以上潜在并发症情况 严密监测病情变化，一旦发生异常情况，立即处理 向病人及其家属做好健康宣教 护理操作严格按各项规程进行 未发生 李 赵 护 理 计 划 单 姓名 徐宜萍 科别 普外科二病区 病室 605 床号 15 住院号 945862 日期 护理诊断/问题 预期结果 护 理 措 施 效果评价 签 名 学 生 带教老师 术后 2013/02/09 潜在并发症：出血、感染、急性胆管炎、急性胰腺炎。 病人出院前不发生 严密监测病情变化，一旦发生异常情况，立即处理 向病人及其家属做好健康宣教 护理操作严格按各项规程进行 未发生 李 赵 有引流管、鼻胆管脱落的危险 与患者躁动，疼痛有关 病人出院前不发生 妥善固定：除用纱条在床旁系紧外，还应用小夹子固定在床旁 保持通畅：应避免引流管、鼻胆管受压。扭曲、折叠，经常用手挤捏 告知病人及家属注意引流管，避免挤压，翻身时要小心引流管，以免引流管，鼻胆管脱落 未发生 李 赵 有皮肤完整性受损的危险 与长期卧床有关 病人皮肤保持完整，不发生压疮 避免局部组织长期受压：可根据病情及受压部位皮肤情况而定，至少两小时翻身一次，并建立翻身卡，记录翻身时间、患者的体位及皮肤情况 在协助患者翻身、更换床单、衣服、及搬动患者时，要注意患者身体各部位的位置，要抬起患者的身体，尤其是臀部要抬高，避免拖拉拽 保护组织免受外界的损伤：保持皮肤清洁干燥，每日可用温水擦浴，以改善局部血液循环，禁用刺激性强的清洁剂 增进营养，整体支持 重视健康教育和心理护理：在实施治疗、康复护理的过程中，应及时对患者进行局部皮肤情况评估，并进行耐心细致的心理疏导 措施得当，患者皮肤保持完整无损 李 赵 焦虑 与缺乏疾病相关知识 及经济负担过重有关 患者健康宣教后能了解疾病相关知识 加强与病人及家属的沟通，主动介绍环境，消除陌生感和紧张感； 争取亲属在心理上的支持与配合，对病人的合作及配合给予鼓励肯定 经常巡视病房，与病人交流，了解病人的需要并及时解决。 为病人营造安静舒适的环境，以促进睡眠。必要时使用安眠、镇静药物 与医生商量建议使用符合病人实际经济情况相符的药物，尽量减轻病人的经济负担 病人焦虑减轻 李 赵