伤寒肠穿孔21例诊治体会.docVIP

精品论文 参考文献 伤寒肠穿孔21例诊治体会 尉平（黑龙江省绥滨农场疾控中心 156203） 【中图分类号】R516.3 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)18-0203-02 【关键词】 肠穿孔 伤寒 肠穿孔是伤寒病的严重并发症之一，发生率均为2～3%。随着人民生活水平的提高和卫生保健事业的进步，肠伤寒逐年减少，穿孔则更少。然而一旦发生穿孔，病死率也相当高，在30％左右。 1 临床资料 1.1一般情况 本组男性9例，女性3例，最小年龄15岁，最大53岁。21～40岁青壮年居多，共8例。9例属外地民工。发病在6～11月份的9例。 1.2穿孔与伤寒病程关系 10例穿孔发生在伤寒病程的2～3周，2例无明显伤寒病史系突发腹痛加剧分别于1天和2天入院。 1.3症状和体征 肠伤寒穿孔多有伤寒毒血症表现。本组病人入院时均有不同程度腹痛，6例消瘦。表情淡漠，精神萎糜。8例体温在38℃以上，3例伴恶心呕吐，4例有腹泻，2例有便血，12例患者均有腹部明显压痛。9例具有典型腹膜炎征和肠鸣音减弱至消失，肝浊音界缩小5例。X线检查6例结果5例有气腹存在。白细胞总数及中性粒细胞升高且脉搏增快的8例，血压偏低呈休克者9例。 1.4术中病理发现 全组病人均经术前充分准备后予以手术治疗。术中见所有病人穿孔均在末端回肠系膜对侧。9例在距回音瓣50cm之内。3例在70～90cm间，8例为单发穿孔，孔径0．3～0．5cm，3例穿孔为2～4个，孔径0．5～1cm。穿孔3处者另发现接近穿孔灶一处(外附纤维脓苔)。 1.5术式及术后并发症 单纯缝合修补9例切除吻合2例，穿孔处橡皮管近端回肠造口一例。所有病例均行腹腔冲洗置管引流。术后并发切口感染5例，2例分别于术后3天和4天死于腹膜炎中毒性休克，余10例治愈。 2 讨论 2.1病理基础 肠伤寒病变最显著处是回肠末段，由于肠壁上有丰富的淋巴滤泡及淋巴集结(Peyer氏结)。发病初期引起充血肿胀，2～3周后组织坏死脱落形成不同程度溃疡，当肠管和回音瓣发生功能紊乱以及细菌产气增多等原因引起肠腔内压增高或饮食不当即可引起肠穿孔。其位置大多在距回音瓣50cm以内末端回肠，多数为单发；多发穿孔约占10～20％。部分穿孔可在100cm左右，本组12例中，10例穿孔在病程2～3周，9例在50cm以内，8例为单发穿孔，与此大致相符。 2.2临床表现 因伤寒病有典型和非典型两种类型。所以穿孔的临床表现也有差异。 2.2.1有典型伤寒临床特点的穿孔。此类型多见。患者往往有高热、寒战，相对缓脉，全身攻瑰疹，伴神经系统中毒症状等，这类患者诊断不难。在病程2～3周，突发右下腹疼痛加剧并在短期内弥散至全腹，并有明显压痛但以右下腹为甚，肠鸣消失，由于此病程期肠胀气，腹肌紧张多不典型，腹透60～70％可有气腹，部分患者体温骤然下降，脉搏加快，约半数病人白总及中性较正常有明显增高。本组10例于此期穿孔，9例有典型腹膜炎体征。腹透6例有5例发现气腹，8例患者有脉搏血象的改变，术后证实诊断明确。 2.2.2无典型伤寒临床特点并肠穿孔 此型少见，患者病史不甚清楚，可能因早期不规则，使用抗生素与菌苗接种的影响，病人表现为弛张热或不规则发热或仅有头痛不适，四肢酸痛，食欲不振等类似感冒的轻微症状，属所谓“逍遥型”伤寒。病人一般可照常工作和行动，突然出现腹痛后就诊，脉搏体温加快升高，腹部检查可有弥漫性腹膜炎体征，全腹压痛以右下腹为甚，这类患者发生穿孔后误诊较多，一般误为阑尾穿孔或溃疡病穿孔。须反复询问病史结合流行季节和患者周围人群有无类似发热、感冒等情况。因系急腹症入院，术前无法行伤寒血清凝集试验(肥达试验)，所以一般多在术中发现或活检或术后抽血检查确诊。本组2例均误为阑尾穿孔腹膜炎术后确诊。 2.3诊断与鉴别诊断 2.3.1对确诊伤寒病的患者主要鉴别有无肠穿孔。伤寒病人因长期高热且进食差，体质虚弱，神志也常不清，穿孔后虽可自述腹痛，但约40％无并发穿孔的病人也可有腹痛症状。腹部检查因肠胀气多不满意，检查右下腹可有压痛、腹肌紧张、腹腔积液时肝浊音界消失也不明显，这时鉴别有无穿孔存在既重要又困难。穿孔确实存在则应早期手术治疗，若无穿孔，则不必要的手术无疑将加重患者病情。 确诊的主要措施是，在短期内反复观察病情，多次检查腹部，注意脉搏血象的演变和腹部情况的变化。如已有腹膜炎征，膈下有游离气体或腹穿抽出脓性液体等对确诊穿孔帮助极大。值得注意的是，仅凭体温、血象、X线检查