简化心肺超声方案CLUE在床旁的快速诊断应用.doc

简化心肺超声方案CLUE在床旁的快速诊断应用 心肺限制超声检查（cardiopulmonary limited ultrasound examination， CLUE）提供了超声辅助物理诊断的基础，其理论体系源于已有的心脏超声和肺脏超声的专业领域。当然从这两个领域提炼出来的精华内容融合成一项简单实用、以实际应用为导向的临床技术需要有循证医学证据。左室收缩功能不全、左房扩张、肺水肿、CVP的升高这些信息对于临床上怀疑心肺疾病的患者有重要的诊断及预后意义；所以对于怀疑心肺疾病的患者我们有充分的理由接受现代超声检查，其意义就像近代几百年来一直沿用的物理诊断查体一样，非常好的是，这些信息仅仅通过超声的4个切面就可以迅速筛查：心脏超声中的胸骨旁长轴切面观察左心室、2个胸前切面观察肺尖、剑下长轴切面观察下腔静脉。有研究致力于寻找能够正确诊断、对预后有重要意义、简单的超声检查方案——CLUE方案。即 ?Cardiopulmonary Limited Ultrasound Examination for “Quick-Look” Bedside Application? -The American Journal of Cardiology in press ? 图解： ? 上图是CLUE方案正常的影像，下图是异常的发现，根据“快速诊断的标准”，探头位置如黑框所示，胸骨旁长轴切面（左）显示左室收缩功能障碍和左房扩张。肋下长轴切面（中）显示吸气末IVC+。肺尖部切面（右）显示ULC+：出现≥3条垂直线。? 方法 ? 回顾了一家300张床位的医疗中心3月内所有专业的传统经典经胸心脏超声结果，均使用低频率3-MHz相控阵心脏转换器，筛除了所有重复的、随诊的、有特定限制的超声个例。超声评估指根据指南的标准要求在心脏胸骨旁、心尖部、肋下标准切面下观察2维、彩色多普勒、频谱多普勒和M型超声影像和根据常规方案在肺尖的2个切面评估“慧尾征”等肺的征象。每一个超声影像有1至7个有经验的注册超声医师来完成。 ? CLUE方案从一个心脏超声的研究方案衍生而来，该研究内容包括4个视频环路视图组成，这4个特殊的视图由一位既是心脏专科医师又是心脏超声专业技师的人来解读，他本人并不知道这项研究的结果，但基于他的解读结果去和先前人为制定好的“快速浏览（quick-look）”标准比对。 CLUE方案的第一步是标准心脏超声的胸骨旁长轴评估是否存在左室收缩功能障碍和左心房扩张。左心室功能障碍定义为通过快速浏览发现二尖瓣前叶在心室舒张期没有陷入左室流出道，并且接近室间隔在1cm以内。左房扩张定义为如果左心房前后直径比在上叠加的心耳处升主动脉直径增宽，并且贯穿整个心脏周期。 CLUE方案的第二步是标准心脏超声的肋下长轴切面测量临近肝静脉汇入右房的下腔静脉的直径是否扩张（IVC+）。主要表现为下腔静脉增宽和扩张、静脉壁明显平直、下腔静脉直径随呼吸的变异度50%，没有被动的“吸鼻征”。 CLUE方案的最后2步是在患者双侧锁骨中线第二肋间的位置观察每一侧肺尖是否有胸膜线，由2根肋骨阴影组成的框架里是否出现“慧尾征ULC”：也就是≥3个垂直胸膜的高回声线从胸膜线处发出，并且随呼吸运动而运动。出现在任何一侧肺记录为“单侧 ULC+”，2侧肺记录为“双侧ULC+”。 ?CLUE方案发现左室功能障碍或左房扩张的评估是参照的心脏超声的诊断标准，就像很多实际工作中有很多方法能提供左室射血分数和左房大小，而这些方法的准确性取决于技术的限制，患者的身体条件和研究数据质量的限制。对于射血分数，测量技术包括Teicholz基础的M型超声，改良的Simpsons双平面法，和超声师的主观评价方法。对于左房的大小，标准的左房前后径和左房容积指数是从M型超声直接测量和应用面积-长度方法获得，轻度左心房扩张表现为直径4.0cm，左房容积指数28ml/m2，最后的左室射血分数和左房大小的最终解读结果由当天心脏超声报告者根据所有结果综合得出。CLUE方案所有IVC+和ULC+的标准完全来源于心脏超声，没有特殊的心脏超声标准。最终心脏超声的详细报告如果左室射血分数 ≤40%定义为左心室收缩功能不全。存在左心房扩张定义为M型超声左房前后径4.5cm。 心脏超声如果操作者技术不佳，获取图像困难、受限，此类病例从诊断分析中剔除出去，如果由于伤口、绷带或是由于患者的不舒适没有合适声窗这部分病例也被剔除出去。 住院病人的超声病死率定义为住院病人接受超声检查后3个月内患者的死亡率，急诊死亡率也被定义为住院病死率，门诊病人最终预后不清楚所以并没包括在死亡率分析中，住院死亡率等于死亡患者数目除以住院病人数目。 ? 该研究一共入选1016个连续住院病例，住院病人组，单因素方差分析和多因素回归分析评估死亡率、CLUE方案的阳性发现、