头昏、乏力、多汗、神志不清.docVIP

精品论文 参考文献 头昏、乏力、多汗、神志不清 廖利珍 刘飞奇 李建伟 周秧 孙卫平（湖南省湘潭市中心医院内分泌科 411100） 【中图分类号】R54【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）48-0188-02 【关键词】蛋白粉 低血糖 1 病历简介 患者男性，85岁。因反复头昏、乏力、多汗1天于2008年3月15日入院。患者入院前1天3次突起乏力、头昏、多汗、站立不稳，单侧肢体感觉异常（左或右），但神志清楚，每次持续10余分钟后缓解，稍胸闷，无心悸、气促，无畏寒发热及大小便失禁，无胸痛，稍咳嗽。无头痛、呕吐、无腹痛腹泻。有冠心病和高血压病史，长期服心血康、单硝酸异山梨酯、尼群地平，未服其它药。曾因脑梗死、胆囊炎、前列腺增生、副鼻窦炎多次住院。无传染病史，无烟酒嗜好，近日食量正常。 入院体查：T36.7℃，R20次/分，P80次/分， BP 160/80mmHg，神清语利，无面瘫征，甲状腺不大，双肺少许细湿性罗音。心率80次/分，律齐，无杂音。肝脾未扪及，腹无压痛，未扪及包块，双肾区无叩痛。脊柱四肢无畸形，下肢无浮肿，左上肢肌力4级，其余肢体肌力5级，肌张力正常，克、布氏征阴性，巴氏征阴性。 入院后查：FBG：2.1mmol/L；尿PH7.0、比重1.020、尿蛋白2+尿WBC20个/ul、RBC6个/ul；血WBC14.8times;109/L、N91.4％、Hb133g/L、RBC4.65times;1012/L、血小板145times;109/L；血钾、钠、氯、钙正常；肝肾功能、心肌酶正常。心电图ST-T改变；心脏彩超示主动脉瓣钙化；头部MRI示脑梗死（慢性期）、脑萎缩；腹部MRI示肝和双肾多发囊肿，脾胰胆未见异常、无腹膜后淋巴结肿大。经抗感染、护心、降压等治疗，尽管患者每天进食量不少，但入院2天内4次出 现突发神志不清、大汗、小便失禁，查静脉或快速毛细血管血糖分别为1.06mmol/L、1.3mmol/L、1.7mmol/L、1.9 mmol/L、1.31mmol/L、2.9mmol/L、3.0mmol/L，经静脉推注高渗葡萄糖后神志转清，查血FT3、FT4正常、hTSH 8.2uIU/ml；糖化血红蛋白6.3％；血皮质醇节律和量正常；空腹血C肽：1.97ng/ml（非低血糖时抽血，正常值0.3－3.8ng/ml）；入院1周后作禁食试验，禁食24小时无低血糖发作，因患者高龄，家属拒绝继续禁食而终止。 2 讨论 心内科住院医师：老年患者，有多年高血压和冠心病病史，长期服降压和扩冠护心药，曾有脑梗死，因多种慢性病多次住院，能正常进食，但多次出现突发头昏、出汗、神志不清，测血糖低，患者无糖尿病，未使用降糖药，也未使用可使血糖降低的?受体阻滞剂，心血管疾病不能解释患者低血糖，应考虑内分泌疾病所致的低血糖。 心内科副主任医师：患者突出表现是低血糖，有反复头昏、乏力、出汗、肢体震颤等低血糖所致的交感神经兴奋的表现，也有神志不清和小便失禁等中枢神经系统功能紊乱的表现，患者进食量不少，无严重心肝肾疾病，不存在糖的生成障碍，是否有糖的利用过多？例如胰岛素瘤和2型糖尿病的早期胰岛素不适当分泌？患者TSH高说明存在甲状腺功能低，是否也会出现低血糖。是否还存在我们未能发现的肿瘤所致的低血糖，还应进一步检查明确。 神经内科主任医师：患者有高血压史多年，曾有脑梗死，本次住院后无肢体活动障碍加重，无神经系统定位体征，头部MRI未见新的梗死病灶，入院后几次血糖低并有意识障碍，纠正低血糖后无明显脑功能障碍的表现，神经系统疾病不会引起如此严重的低血糖，患者无脏器功能衰竭和营养不良导致低血糖的可能，要考虑是否有肿瘤或者升血糖的激素缺乏所致的低血糖，应做相关检查明确诊断。 内分泌科主任医师：老年患者，多次有典型的Whipple氏三联征表现，血糖低，反复出现低血糖昏迷，低血糖按病理生理分三类：即葡萄糖底物可用性障碍、糖生成障碍和糖利用过多，患者食量不少，无脏器功能衰竭和肾上腺皮质功能不全，可排除葡萄糖底物可用性障碍和生成障碍所致的低血糖，心脑血管疾病不会导致低血糖。调节血糖的激素可分为两类：一类是升高血糖的激素，患者血皮质醇正常，血TSH偏高但FT4正常，无垂体前叶功能低的表现故可排除升高血糖的激素缺少所致的低血糖；另一类是降低血糖激素的增多，最重要的降糖激素是胰岛素，其他降糖激素还有胰岛素样生长因子、胰淀粉样肽、胰高血糖素样肽－1、使用外源性的生长激素（GH）等，MRI未发现胰腺有肿瘤，血C肽正常说明无高胰岛素血症，未使用GH可排除GH的胰岛素样降血糖作用，目前所做检查未发