糖尿病之医疗照顾准则.PDFVIP

第二章 糖尿病之醫療照顧準則 何橈通、郭清輝、石光中 一、通則： 糖尿病最主要的臨床表現是血糖過高，把血糖控制在正常或接近 正常有下列效果： (一)明顯減少酮酸中毒或高血糖高滲透壓非酮體性昏迷之罹患 率及死亡率。 (二)改善臨床症狀包括：癢、多尿、口渴、疲倦、視力模糊等。 (三)延緩甚至預防慢性併發症(視網膜病變、腎病變、神經病變) 發生 (四)改善血脂異常，有助動脈粥樣硬化的預防。 要把病人的血糖控制在正常或接近正常，需要一套完整的糖尿病 全面照護計畫，由專業醫療人員以及病人自已聯合作業，內容包 括： (一)病人自我監測 (二)營養治療 (三)規律的運動 (四)藥物治療 (五)低血糖及其他急、慢性併發症的預防與治療 (六)持續教育與加強 (七)定期評估治療效果及目標 二、治療目標： 糖尿病的處理方式包括營養治療，運動，減重，使用口服降血 糖製劑，胰島素的注射，注意合併症及慢性併發症的危險因子(如： 高血壓，血脂異常，微量白蛋白尿、吸菸和家族史)等。由於糖尿病 患者最主要死因是心臟血管疾病，所以在治療時首要注意 1)糖化血 色素、2)血壓、3)血脂之控制與監測。 (一)第1型糖尿病： ComplicationsTrial，DCCT)結果，證明了第1型糖尿病患者經過積 極治療後其視網膜病變，腎臟病變和神經病變的危險性降低了50-70 ﹪，在這個試驗中血糖自我監測的目標在飯前和睡前血糖是 70-120 毫克/毫升，飯後 1.5至2小時間血糖濃度低於180毫克/毫升。然 而，這個治療目標使嚴重低血糖的危險性會增加3倍，因此試驗結束 後美國糖尿病學會在制訂血糖控制目標時放寬為(見表2-1)：飯前血 糖介於80-120毫克/毫升之間，睡前血糖介於100-140毫克/毫升之 間；對於有反覆性嚴重或無法自覺的低血糖病患，血糖的治療目標可 再暫時放寬。 表2-1糖尿病的患者血糖控制的目標： 正常人 病患的治 控制不良者 療目標 全血血糖值 飯前血糖平均值 100 80-120 80或140 (毫克/毫升) 睡前血糖平均值 110 100-140 100或160 (毫克/毫升) 血漿血糖值 飯前血糖平均值 110 90-130 90或150 (毫克/毫升) 睡前血糖平均值 120 110-150 110或180 (毫克/毫升) 糖化血色素(%) 6 7 8 上表所示的治療目標通常適用於所有糖尿病患者，病患若合併其 他的病症，例如：病人很年輕、很老、罹患末期的腎臟病、後階段的 心臟血管、腦血管疾病或具有實質上縮短平均壽命的其他疾病者，其 治療的目標可以依照病人個別理解和執行治療的能力而定。 如果血糖值處於「控制不良者」，則應加強病患自我處理的教育， 加入糖尿病團隊的共同照護，或轉診至糖尿病專家以改變藥物治療， 開始或增加血糖的自我監測，更積極頻繁地督促病人，以達到改進的 目的。開始治療時，應儘可能的住院。若所處資源不足的地區時，可 將病人轉診至糖尿病醫療照顧團隊，以便諮詢或是共同照顧病患。 (二)第2型糖尿病： 目前對第2型糖尿病最大規模和為期最久的研究是英國的前瞻性 糖尿病研究 (United Kingdom Prospe UKPDS)，結果發現接受加強治療組較傳統治療組的病人其微血管併發 症約減少 25﹪；亦即糖化血色素每降低 1 個百分點(例如：從 9﹪ 降低至 8﹪)，微血管併發症的危險性降低了 35%，此外，UKPDS 的 資料亦顯示了加強血壓的控制亦可減少心臟衰竭，微血管併發症和失 明的機會，並有意義的降低腦中風和糖尿病有關的死亡。除此之外， 另有數個研究觀察發現血糖