X医院腹膜透析疗法临床技术操作规范.docVIP

XX医院腹膜透析疗法临床技术操作规范 腹膜透析(peritoneal dialysis，PD)是治疗终末期肾脏病的有效替代治疗方法之一。其主要原理是利用腹膜作为透析膜，通过弥散和超滤作用，清除体内过多水分和毒素。PD的优势主要表现在开始透析的l～2年内患者总体生存率较高；能更好地延缓残余肾功能下降的速度；对中分子物质的清除效果好；获得血源性传播病毒感染的危险性小等。近年来随着腹膜透析液生物相容性的改善、PD连接系统的完善及持续质量改进，PD患者技术生存率大大提高，预后显著改善。 【适应证】 大多数终末期肾衰竭患者均可选择腹膜透析。在选择透析方式时应考虑社会、生理和心理等可能影响腹膜透析效果的因素，同时结合当地医务人员的技术水平和经验。一般当患者肾功能下降至9～14ml／min·1．73m2(Ccr)即可考虑开始肾脏替代治疗。糖尿病肾病患者结合临床，可适当提早开始透析。 1．急性肾衰竭 早期预防性透析是治疗急性肾衰竭成功的关键。对于急性肾衰竭患者，腹透和血透的疗效相同，且各有其优缺点。确立急性肾衰竭的诊断2～3d内，出现下述情况之一时，应尽快予透析治疗。 (1)已有尿毒症症状，如恶心、呕吐、精神神经症状等。 (2)有较明显的水、钠潴留表现或心力衰竭迹象。 (3)血钾高于6．5 mmol／L。 (4)血尿素氮≥29mmol／L(80mg／d1)，血肌酐≥530．4～707．2μmol／L(6～8mg／d1)。 2．慢性肾衰竭 (1)可逆性尿毒症：由于各种可逆因素导致的慢性。肾衰竭可导致迅速发生尿毒症。此时可用透析疗法帮助病人渡过难关，争取时间纠正其可逆因素，缓解尿毒症症状。 (2)不可逆性的慢性肾衰竭：当患者肌酐清除率≤10ml／min或血肌酐浓度≥707．2μmol／L(8mg／d1)，合并有下列情况之一者应尽快开始透析治疗。①病人已有明显的尿毒症症状，结合临床表现，例如疲倦、恶心、呕吐等；②有较明显的水钠潴留，如明显水肿、血压较高或有高血容量心力衰竭迹象；③较严重的电解质失调，如血钾≥6．5retool／L；④较严重的代谢性酸中毒，HCO-3≤6．74mmol／L(即血C02结合力≤15)者，均宜开始做透析治疗。 3．急性药物和毒物中毒抢救 一般来说，毒物的分子量如小于5 000道尔顿，则较易从腹膜透出。如毒物是小分子物质，血透比腹透可能更为有效。有条件的单位，应用血液灌流疗法(hemoperfusion)疗效更佳。 4．水、电解质失调和酸碱平衡失调 水、电解质失调，均可采用透析方法并有较好疗效。 5．其他 (1)充血性心力衰竭：顽固性充血性心力衰竭，伴有较明显水肿者，可用腹透排出过多的液体。 (2)急性广泛性腹膜炎。 (3)急性胰腺炎。 (4)肝性脑病。 (5)甲状腺功能亢进危象。 (6)通过腹腔给予药物。 (7)银屑病。 【禁忌证】 1．绝对禁忌证 临床上较为少见。主要包括：①腹膜的广泛性粘连或纤维化，以致可供透析的腹膜表面积减少；②广泛的腹部皮肤的感染或炎症。 2．相对禁忌证 (1)新近的腹膜手术：最好能在腹部手术3d后做腹透。 (2)横膈有裂孔疝。 (3)腹部有外科引流管者。 (4)全身性血管疾病：如多发性血管炎综合征、全身性硬皮病、严重的动脉硬化症等。 (5)晚期妊娠或腹内巨大肿瘤。 (6)重度肠梗阻者。 (7)严重呼吸功能不全者。 (8)高分解代谢患者以选择血液透析为佳。 【操作方法及程序】 1．腹膜透析置管(详见第15章) 终末期肾衰竭患者开始腹膜透析治疗前需置入腹膜透析导管。长期腹膜透析留置导管可选用双涤纶套Tenckhoff管，包括直管、末端卷曲管和鹅颈管等。Tenckhof{管的走向应顺其自然弯曲以降低漂管的机会；出口方向应向下，减少污染和感染的机会；腹透管腹腔段应置于脏层和壁层腹膜之间；末端置于骨盆中。外科手术切开法是目前使用最广泛的手术方式。腹腔镜手术法可以更精确放置导管的位置，但需要特定的仪器，费用昂贵。穿刺法由于无法直接看到导针在腹腔的位置，手术并发症较多，尤其不适用身体肥胖的患者，一般不建议采用。 术后导管应制动以利于导管出口处的愈合，减少渗漏、功能不良及导管相关感染的发生。为提高导管的长期生存率，尽可能在透析开始前2周置管。如在此期间需要紧急腹膜透析，可采取卧位、低容量(1 500ml／次)间歇性透析。若置管后较长时间不透析，应定期行腹腔冲洗，以防止导管堵塞。 2．腹膜透析方式 (1)间歇性腹膜透析(IPD) ①IPD方案：经典IPD方案是常规置人腹膜透析导管后立即开始透析，每个PD周期灌人透析液约1 000ml，留置30～60min后引流透析液，再重复灌人PD液1 000ml，每天交换透析液10～20个周期，每周透析时间不少于36～42h。一般夜间腹腔内不保留透析液