主动脉夹层并发急性心肌梗死的急救护理.doc

急性主动脉夹层并发急性心肌梗死的急救护理 李晓彤 摘要 总结和探讨急性主动脉夹层并发急性心肌梗死的急救和护理。在关注冠脉再通的同时，要谨记排除急性主动脉夹层的可能，提高甄别能力，主要是严密监测生命体征，特别是血压、心率的控制与监护，疼痛的观察与护理，同时给予有效的心理支持，正确的急救护理和严密的病情观察可以延缓或预防主动脉夹层扩展、破裂，为患者争取手术治疗的时间，尽可能的降低病死率。 关键词 急性主动脉夹层； 急性心肌梗死； 急救； 护理 急性主动脉夹层（acute aortic dissection，AAD）累及升主动脉(即A型主动脉夹层)是心血管病中的危重症，升主动脉夹层逆向撕裂累及冠状动脉可导致急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI），此时病情更加凶险[1]。AAD伴AMI的发生率大约在l％一2％左右[2]。在关注冠脉再通的同时，一定要谨记排除急性主动脉夹层的可能，因两者治疗方案完全不同，一旦误诊，可能造成灾难性的后果[3]。护士通过及早急救和护理，提高甄别能力，尽可能的降低病死率。 1 临床资料 2010年1月-2012年3月扬州大学临床医学院收治确诊3例急性主动脉夹层并发急性心肌梗死患者，均为男性，年龄45-65岁。AMI诊断：心电图两个肢体导联ST段抬高0.1 mV或两个连续的胸前导联ST段抬高0.2 mV，心肌损伤标志物升高3倍正常上限，根据心电图改变诊断下壁心肌梗死1例，前壁心肌梗死2例。急性主动脉夹层诊断：1例经增强CT发现夹层撕裂漂浮物确诊转至心外科死于心包填塞。2例患者准备行急诊冠状动脉支架植入术，其中1例6FJL4.0造影导管在主动脉根部冒烟时显示主动脉根部造影剂滞留，6F猪尾导管造影示主动脉根部夹层，左冠未显影，右冠开口也见夹层，转至心外科行主动脉瓣置换+升主动脉半弓置换+左右冠状动脉搭桥术，术后第6天因骨筋膜室综合症，横纹肌溶解，急性肾功能衰竭，急性呼吸窘迫综合症，失血性休克死亡。另外1例：主动脉根部夹层，并侵及左主干开口，主动脉内可见内膜片漂浮，左颈总动脉闭塞，左锁骨下动脉细小，主动脉自肾动脉以下血流缓慢，造影术刚结束，突然出现血压心跳下降至一直线，呼吸停止，考虑夹层破裂导致死亡。 2 急救护理 2.1 有效沟通 该病病情来势凶险，预后难料，入院后及时与患者及家属签订了知情同意书，以提高患者及家属对医疗、护理措施的依从性。 2.2 心理护理 因发病突然伴胸部剧痛不敢呼吸，有窒息、频死、恐惧感，患者常存在焦躁不安和悲观沮丧情绪。护士应及时给予理解和安慰，倾听患者内心的痛苦，并通过耐心安抚的方法，稳定患者的情绪，取得患者的理解配合，向其说明疾病的相关知识，告之不良的心理状态不利于病情的控制，会影响治疗效果，从而帮助患者树立战胜疾病的信心。 2.3 疼痛的观察与护理 AAD最典型的临床症状是一种突然发作的转移性剧烈疼痛，其性质为持续性剧烈的撕裂样、刀割样锐痛。疼痛的部位与夹层撕裂部位高度一致。AMI的胸痛与之类似。AAD与AMI本身就是两种临床表现极为类似的疾病，当AAD引起AMI发生，使原发AAD症状模糊不清，临床情况复杂化；而在有AMI证据情况下，原发的AAD却往往被忽视[4]。护士应认真观察疼痛的部位、性质、时间、程度以及使用硝酸甘油及止痛剂后的效果，及时反馈给医师，以协助早期诊断和治疗。疼痛的减轻或加重及部位的改变是病情变化的标志。疼痛减轻后又反复出现提示夹层分离继续扩张，疼痛突然加重提示血肿有破裂趋势．如血肿溃人血管腔，疼痛可骤然减轻。疼痛刺激又使血压升高加大了夹层继续进展的风险从而形成恶性循环。因此早期应充分进行镇痛、镇静，根据医嘱给予较大剂量吗啡或度冷丁镇痛，对持续疼痛者可给予度冷丁100 mg加氯丙嗪50 mg静脉滴注进行人工冬眠。用药过程中应严密观察患者神志、呼吸、心率、血压等的变化，防止发生急性药物中毒。 2.4 血压的观察与护理 高血压是AAD最常见的诱因，而血压升高又是导致血肿扩展和胸痛加剧的主要原因，且发病后48 h内是夹层最容易发生破裂的时间。因此，有效降压就成延缓病情发展的关键。急性期患者可因剧烈疼痛而出现面色惨白、四肢湿冷、脉搏细速等休克症状，但此时患者血压表现为不下降，反而升高，血压与休克呈不平衡关系。严密观察四肢血压变化并随时记录。血压控制以口服为佳，但由于口服降压药通常起效较慢，而前几天又是控制血压的关键时期，所以需要使用静脉药物降压，硝普钠为AAD降压的首选用药[5]，应用避光纸和一次性避光延长管，确保药物处于避光状态，以防其遇光分解变质，降低药效，并对肾脏产生不良反应。药物现配现用，每4-6 h及时更换。因个体对药物存在明显差异性，且硝普钠为强有力的血管扩张剂，起效迅速持续时间短，经微量泵注射的优点为用药方便、准确