建筑施工企业安全生产许可证申请表(2015.05.24).docVIP

建筑施工企业安全生产许可证申请表 企业名称填报日期年月日 √ ] 延期申请[ ] 填 表 说 明 一、本表用于建筑施工企业首次申请或者申请延期安全生产许可证。 二、本表应使用黑色钢笔或签字笔填写，或使用计算机打印，字迹要工整，不得涂改。 三、申请编号、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写，本表第一至第五部分由企业填写。表中“证书有效期”一栏，请填写证书有效期的截止时间。企业应如实逐项填写，不得有空项。如遇没有的项目请填写“无”。 四、本表一律用中文填写，数字均使用阿拉伯数字。 五、本表在填写时如需加页，一律使用A4型纸。 六、本表所需附件材料请按第七项所列目录顺序用A4型纸单独装订成册；企业在申请时，需要交验附件材料中涉及的所有证件、凭证原件。 七、本表可在广西建设网站（）下载后用A4型纸打印。 企业法定代表人声明 本人林业彬（法定代表人身份证号码）郑重声明，本企业填报的《》及附件材料的全部内容是真实的，。本企业本企业愿意接受建设主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚 企业法人代表： (签名) （企业公章） 年月日企业名称 序号 姓名 级别 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 覃星铭 二级 建筑工程 广西壮族自治区住房和城乡建设厅 2014.4.15 桂建安B（2014）0001816 2017.4.15 2 秦晓龙 二级 建筑工程 广西壮族自治区住房和城乡建设厅 2013.5.17 桂建安B（2013）0001694 2016.5.17 3 钟志芳 二级 市政公用工程 广西壮族自治区住房和城乡建设厅 2014.11.30 桂建安B（2014）0010607 2017.11.30 4 韩荣坚 二级 建筑工程 广西壮族自治区住房和城乡建设厅 2016.2.5 桂建安A（2016）0000129 2019.2.5 5 黄宁 二级 市政工程 广西壮族自治区住房和城乡建设厅 2015.11.18 桂建安B（2015）0001218 2018.11.18 6 谢桂英 二级 市政公用工程 广西壮族自治区住房和城乡建设厅 2014.4.15 桂建安B（2014）0003629 2017.4.15 7 黄潮璐 二级 建筑工程 广西壮族自治区住房和城乡建设厅 2014.4.15 桂建安B（2014）0006921 2017.4.15 8 周美凤 二级 建筑工程 广西壮族自治区住房和城乡建设厅 2015.4.22 桂建安B（2014）0013898 2017.11.30 9 王兆富 二级 市政工程 广西壮族自治区住房和城乡建设厅 2014.11.30 桂建安B（2014）0008325 2017.11.30 10 黄泽华 二级 建筑工程 广西壮族自治区住房和城乡建设厅 2016.2.5 桂建安A（2016）0000130 2019.2.5 11 邓文豪 二级 机电工程 广西壮族自治区住房和城乡建设厅 2014.4.15 桂建安B（2014）0000227 2017.4.15 12 覃瑾 二级 建筑工程 广西壮族自治区住房和城乡建设厅 2014.11.30 桂建安B（2014）0009220 2017.11.30 13 刘倍源 二级 市政工程 广西壮族自治区住房和城乡建设厅 2015.5.29 桂建安B（2009）0001312 2018.8.12 四、专职安全生产管理人员简况 安全管理机构负责人 姓名 黄泽华 性别 男 最高学历 大专 职务 副经理 职称 无 专 业 土木工程 固定电话 无 移动电话 安全生产考核 合格发证单位 广西壮族自治区住房和城乡建设厅 发证时间 2016.2.5 证书编号 桂建安A（2016）0000130 证书有效期 2019.2.5 专职安全生产管理人员 序号 姓名 专业 安全生产考核合格情况 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 1 韩荣坚 工业与民用建筑 广西壮族自治区住房和城乡建设厅 2016.2.5 桂建安A（2016）0000129 2019.2.5 2 顾丽红 工业与民用建筑 广西壮族自治区住房和城乡建设厅 2015.11.18 桂建安C（2015）0002020 2018.11.18 3 邓改丽 工业与民用建筑 广西壮族自治区住房和城乡建设厅 2015.11.18 桂建安C