慢性病接诊记录书写范文“SOAP”.docVIP

SOAP记录范例 接诊记录 接诊日期：2011年5月10日 主诉、病史S）：间断头晕、头痛十余年，加重两天。 患者既往有高血压病10年，间断头晕、头痛mmHg，期间最高血压达176/102mmHg规律性服药治疗，血压基本得到控制。近两天来由于睡眠不佳，出现上述症状加重，故来就诊。 查体、辅助检查O）： BP156/76mmHg， P68次／分，R1次／分，T.36.℃，体重Kg 神清，语利，无“满月脸”及体毛增多，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，双下肢无浮肿，双侧颈动脉、锁骨下动脉及腹主动脉未闻及杂音。 实验室检查结果：血钾 3.70mmol/L，血钠138.1mmol/L，葡萄糖98.2mg/dl,尿素氮16.5mg/dl，肌酐1.01mg/d，甘油三酯304mg/d，总胆固醇193mg/d，高密度脂蛋白50mg/d，低密度脂蛋,91mg/d。 心电图：未见异常。 诊断、评价A）： P）： 诊断计划：1.查血糖、肝肾功能、眼底； 2.三个月后复查血脂。 治疗计划：规律锻炼、饮食控制和药物降压、调脂治疗。 贝那普利片 5mg，口服，每天1次 硝苯地平缓释片 10mg，口服，每天2次 非洛贝特胶囊 200mg，口服，每晚1次 健康指导：1.每天自测血压并记录，仔细观察病情变化，及时咨询及就医； 2.低盐、低脂饮食； 3.精神放松、保持愉快心情； 4.选择适当运动方式如步行、运动器材，但避免剧烈运动，控制体重； 5.按时按量服药。 医生签名：XXX SOAP记录范例 接诊记录 接诊日期：2011年5月1日 主诉、病史S）： 头晕、头痛，。 查体、辅助检查O）： BP140/72mmHg， P70次／分，R次／分，T.36.℃，体重Kg 神清，精神好，双肺呼吸音清晰，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音，双下肢无浮肿。 实验室检查结果：空腹血糖：5.5mmol/L；眼底：（—）；肝肾功能报告病人未带。 诊断、评价A）： P）： 诊断计划：每六个月检查一次血糖；每年查一次眼底。 治疗计划：继续目前各项治疗方案。 健康指导：1.解释病情，并告诉病人控制血压、坚持规律服药、锻炼和饮食控制的重要性， 以及高血压并发症的危害等。 2.嘱带肝肾功能检查报告来于近期再次就诊。 医生签名：XXX SOAP记录范例 接诊记录 接诊日期：2011年月1日 主诉、病史S）： mmHg之间。 查体、辅助检查O）： BP126/70mmHg， P80次／分，R1次／分，T.3.1℃，体重Kg 神清，咽红，充血明显，扁桃体无肿大，双肺呼吸音稍粗，心音有力，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹软无压触痛，肝脾未触及，双下肢无浮肿。 诊断、评价A）： P）： 治疗计划：阿莫西林胶囊 0.5 ，每天3次，口服 清咽颗粒 5g ，每天3次，冲服 西瓜霜含片 2片 ，每日4次，含服 健康指导：1.注意劳逸结合，多饮白开水； 2.清淡饮食、避免辛辣刺激食物； 3.按医嘱服药，观察病情变化。 医生签名：XXX 继续以SOAP的形式进行记录