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北京市昌平区水利工程建设安全生产备案登记表 备案编号： 项目 简况 项目名称 昌平区温榆河以南地区污水收集和再生水利用管网项目配套工程 项目地址 定泗路北侧 工程规模 投资性质 工程总造价 计划开工日期 2016.8.21 计划竣工日期 2016.11.21 项目法人 （盖章） 法定代表人 电话 项目负责人 电话 勘察单位 法定代表人 电话 项目负责人 电话 资质等级 证书编号 设计单位 法定代表人 电话 项目负责人 电话 资质等级 证书编号 施工单位 法定代表人 曹国章 电话 项目负责人 康建新 电话 资质等级 壹级 证书编号 监理单位 法定代表人 电话 项目负责人 电话 资质等级 证书编号 项目概况（填写附表1） 安全备案受理机构 （盖章） 经办人： 年 月 日 安全生产管理相关负责人（填写附表2） 特种作业人员情况（填写附表3） 安全生产有关规章制度及制定依据（填写附表4） 危险性较大的分部分项工程清单（填写附表5） 工程度汛方案、措施（填写附表6） 生产安全事故的应急救援预案（填写附表7） 注：此表填写四份，附表填写一份。 附表1 项 目 概 况 项目法人单位（盖章） 项目名称：昌平区温榆河以南地区污水收集和再生水利用管网项目配套工程 填表日期：2016 年8 月20 日 该工程位于北京市昌平区温榆河以南地区，本标段一排干污水泵站出水管道A段（一标段）污水管道西起沙河镇白各庄村沿定泗路东至白各庄新村早晚市场（定泗路北侧），本标段含管道及相关附属构筑物。 附表2 安全生产管理相关负责人 项目法人单位（盖章） 项目名称：昌平区温榆河以南地区污水收集和再生水利用管网项目配套工程 填写日期 2016 年 8 月 20 日 项目 单位名称 项目 姓名 安全生产考核合格发证单位 证书编号 证书有效期 联系电话 项 目 法 人 单位法人 项目安全部门负责人 施 工 单 位 公司法人 曹国章 010 公司安全部门负责人 樊新占 北京市建设委员会 京建安c（2004）0038853 2018年12月31日 项目经理 康建新 北京市住房和城乡建设委员会 京建安B（2009）0064950 2018年12月31日 项目安全部门负责人 王晓池 北京市住房和城乡建设委员会 京建安c（2010）0089153 2016年12月31日 专职安全生产管理人员 王丰远 北京市住房和城乡建设委员会 京建安c（2016）0206515 2019年12月31日 监 理 单 位 单位法人 总监理工程师 总监理工程师代表 安全监理工程师 注：附证书复印件。 附表3 特种作业人员情况 项目法人单位（盖章） 项目名称：昌平区温榆河以南地区污水收集和再生水利用管网项目配套工程 填写日期 2016 年 8 月 20 日 特种作业人员姓名 工种 发证单位 发证时间 证书编号 证书有效期 注：附证书复印件。 附表4 安全生产有关规章制度及制定依据 项目法人单位（盖章） 项目名称：昌平区温榆河以南地区污水收集和再生水利用管网项目配套工程 填表日期：2016 年8 月 20 日