急性心肌梗塞的诊治及院内外一体化急救绿色通道.ppt

急性心肌梗塞的诊治及院内外一体化急救绿色通道 株洲恺德心血管病医院心内科 罗莘 院内外一体化急救绿色通道的建立 自株洲恺德心血管病医院“院内外一体化急救绿色通道”成立以来，本着“承担社会责任，充分利用资源推进双向转诊实施——积极构筑株洲市及周边地区急性心肌梗死的绿色通道”宗旨，积极与兄弟医院协作，对不能行急诊介入治疗的患者实施转运PCI。 急诊绿色通道流程 (1)接到呼救电话后3min内由心内科医护人员出车，根据病情描述，做好相应准备，并电话与接诊医生取得联系，对诊断明确患者，立即嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg，并抽血化验血常规、生化、心肌酶、肌钙蛋白、凝血五项，30min电话追踪结果，对异常项目转到本院后立即抽血复查。 (2)现场处理：在此描记心电图，记录生命体征，左手静脉留置针建立静脉通道，评估患者现状，估计在转运中可能出现的问题，准备好相应的急救物品。对心率45次/min，合并Ⅱ度以上房室传导阻滞者，行临时起搏器植入后保护下转运。 (3)转运途中：对意识清醒者，告知患者所处位置，缓解其紧张情绪。持续心电监护，警惕心律失常发生，一旦发现异常，应立即进行处理。 (4)转运途中与院方电话联系，做好病例回报，急诊室、介入组成员与介入室协调相关工作，各科室做好迎接患者的准备。 (5)患者入抢救室，采取合理舒适体位，除颤仪备用床边，急诊及心内科医师制订方案，立即化验复查异常项目，结果一出由化验室负责报告值班医师或介入组成员。由心内科医生做好术前谈话，签署手术知情同意书，由急诊科医护人员、心内科医师一起护送患者至介入室，途中持续心电监护，携带相应的急救药品及器械，确保患者安全到达。 沿导丝送Excel 3.5×28mm国产药物支架至右冠近段病变处，14atm释放 术毕复查造影示右冠未见残余狭窄，远端血流TIMI 3级 术后即刻胸痛明显缓解，药物治疗如下： 抗血小板聚集：氯吡格雷、阿司匹林 调脂稳定粥样斑块：阿托伐他汀 抗凝：低分子肝素 稳定心肌细胞膜：门冬氨酸钾镁、硫酸镁 扩血管，减轻心脏负荷：硝普钠 抗感染：头孢噻肟钠 祛痰：氨溴索注射液 降压，逆转心室重构：贝拉普利 利尿剂：呋塞米、双氢克脲噻、螺内酯 对症支持治疗 ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ ※ 住院治疗13天后，患者临床症状基本消失。查体：BP115/70 mmHg，双肺未闻及明显干湿性罗音，心界无明显扩大，心率82次/分，律齐，未闻及明显杂音及心包摩擦音。双下肢无水肿。 病例二：陈某某，女性，46岁 主诉：胸闷、胸痛3小时。 体征：T36.7℃ P78次/分 R18次/分 BP130/90mmHg， 双唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清楚，未闻及明显干湿性啰音，心界无扩大，心率78次/分，律齐，各瓣膜区无明显杂音。双下肢无水肿。 心电图：窦性心律，急性前壁心肌梗塞。 心肌损伤标志物： （1）心肌酶：CK 2060U/L(参考值0-190U/L) CK-MB 320U/L(参考值0-24U/L) （2）肌钙蛋白 16ng/ml(参考值0-0.150ng/ml) 诊断：急性前壁心肌梗死 Killip 1级 左前降支近段急性完 全闭塞并血栓形成 冠心病(中国经皮冠状动脉介入指南2012) 慢性稳定性冠心病 非ST段抬高ACS( NSTE-ACS) 急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI) 心电图表现: STEMI 与 NSTEMI ST段抬高的心电图:ST段抬高 非ST段抬高的心电图:ST段压低 血运重建策略(中国经皮冠状动脉介入指南2012) 经皮冠状动脉介入治疗(PCI) 冠状动脉旁路移植术(CABG) 二者结合的杂交手术 转运PCI 主要适用于患者所处的医院无行直接PCI的条件，而患者有溶栓治疗的禁忌症，或虽无溶栓禁忌症但发病已3h，尤其为较大范围MI和（或）血液动力学不稳定的患者。在我国转运PCI更应提倡，使PCI惠及更多的患者。（I类推荐，证据水平B） 心脏团队讨论决策(中国经皮冠状动脉介入指南2012) 建议由心血管内科、心脏介入和心外科医生组成心脏团队，对患者的临床及影像学资料进行评价，对复杂病变患者共同制定心肌血运重建策略，给患者提供最佳治疗选择。对复杂3支或复杂左主干病变患者制定适宜的血运重建治疗方案。应清楚告知患者血运重建的临床获益、短期和长期风险以及两种血运重建策略的利弊，让患者有足够的时间做出选择，要充分尊重患者意愿。 GRACE评分 GRACE评分基于GRACE研究制定 危险因素来自对住院死亡和出院后6个月时死亡具有独立预测能力的因素 模型在多项研究中得到印证 GRACE和GUSTO-2