妊娠合并急性胆囊炎患者的诊疗.docVIP

精品论文 参考文献 妊娠合并急性胆囊炎患者的诊疗 张殿华1 王春梅2 刘平2（1黑龙江省勃利县妇幼保健院 154500;2黑龙江省医院 150000） 【中图分类号】R575.6+1 【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2013）13-0231-01 【摘要】 目的 讨论妊娠合并急性胆囊炎的诊疗。方法　根据患者临床表现结合检查结果进行诊断并治疗。结论　妊娠合并急性胆囊炎，无结石者可予药物保守治疗。对于反复发作的胆囊炎，也可考虑手术治疗。 【关键词】 妊娠合并急性胆囊炎 诊断 治疗 妊娠期急性胆囊炎的发病率仅次于急性阑尾炎，据统计，妊娠期急性胆囊炎的发生率1／1600～1／10000，与非孕期类似，产后比孕期更多见。其中70％急性胆囊炎患者合并胆石症。 妊娠期患急性胆囊炎，诊断较非孕期困难，常导致漏诊、误诊，有发生坏死、穿孔，形成胆汁性腹膜炎的倾向，发热、疼痛等可引起胎儿宫内窘迫??诱发宫缩，引起流产或早产。我院收治妊娠期合并急性胆囊炎患者15例，经过治疗疗效良好,现结合文献对妊娠期急性胆囊炎诊断及治疗进行分析探讨。 1 临床资料 1.1一般资料 本组患者15例，均诊断为妊娠期合并急性胆囊炎。 1.2临床表现 1.2.1症状和体征 表现为夜间或进食油腻食物、劳累后，突发右上腹绞痛，阵发性加重，疼痛向右肩及背部放射，常伴发热、恶心及呕吐。急性化脓性胆总管炎时，因胆总管有梗阻，可出现黄疸，体温更高。查体：右上腹压痛，肌紧张，Murphy征阳性，部分患者在右下肋可触及紧张有触痛的胆囊。右肋缘下可触到随呼吸运动触痛的肿大胆囊。Murphy征阳性在孕妇并不多见。若触到张力很大的胆囊或体温在39～40℃，病情不缓解，应考虑胆囊坏死、穿孔的危险性增大，有可能引起腹膜炎。 1.3辅助检查 1.3.1实验室检查血常规：白细胞计数升高，伴核左移，如有化脓或胆囊坏疽、穿孔时，白细胞可高达20times;109/L以上。肝功能：ALT与AST轻度升高，胆总管有梗阻时，胆红素升高。 1.3.2B超检查 是妊娠期间诊断胆囊结石和胆囊炎既安全又有效的首选辅助手段，可以检测到2mm以上的结石。敏感度90％以上，假阳性率和假阴性率为2％～4％。 1.4诊断及鉴别诊断 妊娠期出现突发性右上腹绞痛，右上腹胆囊区有压痛、肌紧张，Murphy征阳性，超声检查见胆囊肿大、壁厚，收缩不良，或合并胆石症，并除外以下疾病时可诊断急性胆囊炎。 1.4.1胃肠道疾病的鉴别 如妊娠急性脂肪肝，妊娠中晚期阑尾炎，胃、十二指肠溃疡穿孔，肠梗阻，急性胰腺炎。 1.4.2其他 右侧急性肾盂肾炎、心肌梗死、右下大叶肺炎。 1.4.3与妊娠相关疾病相鉴别 重度妊娠高血压疾病并 HELLP综合征，另外，须与妊娠早期恶心、厌食、呕吐等早孕反应鉴别；妊娠期胎盘组织合成分泌碱性磷酸酶，血中碱性磷酸酶轻度升高。 2 治疗 2.1非手术治疗 妊娠合并急性胆囊炎，如果症状轻，胆囊功能好，无结石者可予药物保守治疗。85％～90％的患者经保守治疗后可缓解症状，但50％患者孕期会反复发作。复发时病情往往加重，包括胆总管胆石症及胆石性胰腺炎风险增加。 2.1.1饮食控制 发作期禁食水，必要时胃肠减压，缓解期予低脂、低胆固醇饮食。 2.1.2对症治疗 发作期予解痉、镇痛药物，如阿托品0．5～1mg，必要时肌内注射哌替啶50～100mg，缓解期予利胆药物。 2.1.3支持疗法 补充液体，纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡。 2.1.4补充维生素 出现黄疸时用大剂量维生素K注射。 2.1.5抗感染治疗 选择对胎儿影响较小的抗生素，如青霉素及头孢类抗生素。 2.2手术治疗 非手术治疗失败，并发胆囊积脓、穿孔、弥漫性腹膜炎，尽快行胆囊切除术，有急性化脓性胆总管炎，应同时探查胆总管并引流。对于反复发作的胆囊炎，也可考虑手术治疗。妊娠早期手术易导致流产，妊娠中期手术对胎儿影响最小，妊娠晚期可先行剖宫产，再行胆囊切除术。术后继续抗感染治疗，继续妊娠者给予保胎治疗。 2.2.1手术方式 开腹及腹腔镜。妊娠期在腹腔镜下切除胆囊和十二指肠乳头切开术效果较好，对胎儿及孕妇影响小，不易诱发早产。 2.2.2．ERCP ERCP下行括约肌切开术或胆结石取出术也是一种较理想的治疗妊娠