医学论文《经腋窝入路腔镜下甲状腺肿瘤切除术的护理》.docx

经腋窝入路腔镜下甲状腺肿瘤切除术的护理　　关键词　甲状腺肿瘤切除术　　腔镜　　护理　　Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ　Ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ　ｏｆ　ｔｈｙｒｏｉｄ　ｔｕｍｏｒｓ　　Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃ　　Ｎｕｒｓｉｎｇ　　中图分类号：Ｒ８１５，Ｒ７３６．２　　文献标识码：Ｂ　　文章编号：１００２－６９７５（２０１１）１２－１１２２－０２　　作者简介：张丽君（１９６９－），女，广西，大专，主管护师，__________从事临床护理工作　　腔镜微创外科技术的发展及患者对美的追求，促进了腔镜手术不再局限于腹腔等原有的空腔内进行，并向潜在的腔隙或无腔隙区域发展，如腔镜下甲状腺手术，可以用微小切口，远离病变的切口在并不宽敞的空间完成手术操作［１］。经腋窝入路腔镜下甲状腺肿瘤切除术具有极佳的美容效果，是对美容要求较高的甲状腺患者的最佳选择。我院于２００８年１２月开始在我区首先采用经腋窝途径行腔镜甲状腺手术，至２０１０年５月完成３５例，收到良好的效果，现将护理体会报告如下。１　临床资料本组患者３５例，男３例，女３２例。年龄１６～４５岁，所有病人均为甲状腺瘤，手术均在全麻下进行，手术切除肿瘤大小直径１．０～８．３ｃｍ，全部手术均成功完成，手术时间为７１～１４５ｍｉｎ，平均为８６ｍｉｎ。无手术中转病例，无术后并发症，术后１～２ｄ拔引流管，平均住院４ｄ，均康复出院。２　手术方法在气管插管全麻下实施手术，患者取仰卧位，垫肩枕，在腋前取三孔法切口，中点１ｃｍ，两侧各０．５ｃｍ的皮肤切口，并于皮下穿入气腹针沿左胸锁关节方向注入１／２００　０００肾上腺素盐水，分别穿入Ｔｒｏｃａｒ，建立气腔，维持ＣＯ２压力６ｍｍＨｇ，送入腹腔镜，电凝钩、抓钳分离皮瓣至颈部，充分暴露肿物处皮瓣，将肿物表面颈前肌群切断，暴露腺体。剥离腺瘤，取出标本，创口置引流管予以切口引流。３　护理３．１　术前护理３．１．１　术前心理护理　由于该术式是最新术式，患者对手术了解甚少，担心手术安全性，切除完整性及相对较高的费用，因此，术前的焦虑、恐惧和不安的心理反应较突出。为此，笔者制定了相应的护理措施，将该术式的基本知识与其它途径手术的区别优点及术中、术后的注意事项向患者解释清楚，并介绍同种疾病及同类手术方式的成功病例，特别是以照片的方式向病人讲解，以消除其顾虑，增强对手术·１１２２·护士进修杂志２０１１年６月第２６卷第１２期的信心。本组病例均能消除不良情绪，以良好的心理状态接受手术。３．１．２　皮肤准备　由于该手术需在患者腋窝及胸锁关节及颈前建立隧道，分离皮瓣时可能损伤皮下脂肪层，甚至损伤皮下小血管或真皮层，使皮肤的局部组织结构破坏，可引起皮下软组织感染，故皮肤的准备应注意细节，剃除腋毛、胡须、胸毛，注意腋窝、颈部皱纹的清洁。３．１．３　术前一般准备　常规完善各项检查，嘱患者术前要保证充足的睡眠，该术式患者均采用全麻，因此术前要积极治疗呼吸道炎症，避免受凉，戒烟酒，指导患者作有效咳嗽。３．２　术后护理３．２．１　术后并发症的观察和护理　（１）呼吸困难和窒息是最紧急的并发症，多发生于术后４８ｈ内［２］，术后４８ｈ内应密切观察患者生命体征的变化。导致呼吸困难和窒息的原因主要有：切口内出血压迫气管、喉头水肿、气管塌陷、气管内痰液堵塞等，可能表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息，可有颈部肿胀、切口渗出鲜血等。本组患者术后床头均置气管切开包，我们按全麻术后常规护理给予心电监护及低流量吸气４～６ｈ，观察患者是否出现气促，颈部皮下瘀血，颈部迅速膨胀，引流液增多，烦躁不安等，耐心倾听患者主诉，是否有颈部压迫感、呼吸困难、甚至窒息等表现，在康复过程中无１例发生该并发症。其中１例自述痰液粘稠，排除困难，给予详细解释，指导行有效咳痰，患者遵医行为良好，顺利将痰液排出；（２）脑循环紊乱综合征腔镜甲状腺手术病人术后常出现头痛、头晕、呕吐等症状，又称“脑循环紊乱综合征”［３］，其可能的原因：（１）ＣＯ２灌注过高，引起静脉及脑脊液回流减少，高碳酸血症及脑血管扩张，引起颅内压增高；（２）术中强制性颈部过伸位也可引起一系列脑血管的病理生理变化，造成脑细胞缺血、缺氧等，另外有文献报道全麻术后恶心呕吐的发生率大约为区域麻醉的１１位之多。因此，我们对患者进行术前体位训练，嘱患者仰卧，用厚薄适宜的垫子垫起肩胛部，颈部呈过伸位，充分暴露颈前部，直至不能耐受为止，开始以每次坚持１０ｍｉｎ为度，然后逐渐增加训练时间，使患者能够慢慢地适应体位，并能坚持１ｈ以上。术后给予充分的氧气吸入，促进机体吸收与排除ＣＯ２，麻醉清醒，生命征平稳后，即予枕头或头高脚低位（床头抬高１５°～３０°），可减轻颈部伤口的牵拉痛，有利于伤口引流，降低颅内压，减少患者呕吐、头晕、头痛的发生。本组有１３例病人出现恶心、呕吐，５例经给予及时护理干预后消失；８例仍然出现呕吐，给予盐酸