急性坏死性胰腺炎感染期的诊断与治疗进展.pdfVIP

·812。 Journal and MediciwV01．12．No．10 ofClinicalExperimental May．2013 急性坏死性胰腺炎 感染期的诊断与治疗进展 李凤舞王红(首都医科大学附属北京友谊医院感染内科北京100050) 【关键词】胰腺炎重症感染诊断治疗 大多数急性胰腺炎都为轻型，并且属于自限性疾 等，并且SAP本身就有真菌感染的危险。 病。也有10％～20％的患者为重症急性胰腺炎(SAP)，2重症胰腺炎感染期的诊断 SAP是临床上一种危及生命的急腹症，其病死率大概在 重症胰腺炎感染期标准：①腹部症状：腹痛或压痛、 20％左右¨1。SAP在病程上大致可以分为三期，①急性反跳痛、肌紧张或肠鸣音消失。②符合全身炎症反应综 炎症反应期：自发病至2周，特点是全身炎症反应，可出 现休克、呼吸功能障碍、肾功能障碍和脑病等多种脏器 CT诊断：腹腔内或胰周病灶区域出现气泡。④胰腺坏 功能不全；②全身感染期：发病2周至2个月，以全身细 死组织、腹腔脓液等病原菌培养阳性。符合3项以上为 菌感染、深部真菌感染或双重感染为主要临床表现；③ 胰腺感染【5J。生物标志物方面，血清降钙素原(PCT)和 残余感染期：时间为发病2～3个月以后，主要临床表现 为全身营养不良，存在后腹膜或腹腔内残腔，常常引流 不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。后两期可以统称 断胰腺坏死，及估算坏死程度，并且根据BalthazarCT评 为感染期。然而，SAP是一个动态的过程，分期常常没分进行分级来预测患病率和病死率。坏死的胰腺或胰 有明确的界限。感染期能够引起重要的局部和全身并 周组织中如果发现气泡，可以诊断为胰腺感染，但实际 发症，这些并发症可能导致死亡率升高旧J。本文着重综 上这种征象很少被观察到，所以CT上未见气泡不能排 述重症胰腺炎感染期的诊断与治疗进展。 除感染。腹部超声在这里仅用在病因诊断，如胆结石。 1 急性坏死性胰腺炎感染的产生 MRI可以在患者对造影剂过敏时选用。 关于重症胰腺炎感染的产生机制，目前大家比较认 胰腺及胰周的坏死组织细针穿刺细菌学检查 同的是“肠道细菌易位”学说∞J。正常情况下，肠道内 (FNA)是目前鉴别有无坏死感染的重要方法，可在CT 的细菌在物理和免疫屏障的作用下，不能向肠道外易 或超声引导下进行，安全且准确，同时将抽取物立即送 位，SAP在全身炎症反应期时，大量炎性渗出使体液丢到实验室进行细菌学检查，包括革兰染色、细菌培养，当 失在第三间隙，机体为保障重要器官的供血，从而减少 今被认为是“金标准”。 了肠道等脏器的供血，较长时间的肠道缺血状态引起麻 需要指出的是，重症胰腺炎感染期不一定在急性胰 痹性肠梗阻，肠道扩张并且大量积液，肠道的保护机制 腺炎的后期才出现。有研究1指出，通过对早期清创术 遭到破坏，防御能力被削弱。肠道细菌易位进入门静脉 后坏死组织的细菌培养，早期FNA检查等可发现，重症 全身血循环，发生内源性感染。其他内源性途径如周围 胰腺炎感染期在急性胰腺炎发病后7d、14d内均可出 脏器主要是肠道细菌的直接侵入，胆道及十二指肠内细 现。需要指出的是，急性胰腺炎的严重程度与感染的出 菌由于解剖关系进入胰腺。外源性感染主要是来源于 现与否相关，而不是感染在病程中出现的早晚。早期发 手术操作，腹腔灌洗，深静脉导管等。 现胰腺感染对治疗和预后有重要价值。 由于感染性胰腺坏死主要是由于肠道细菌的易位， 并发症：在急性炎症反应期，并发症主要是多种脏 所以在胰腺感染中，来自肠道的革兰阴性杆菌最为常 器功能不全；在感染期，包括局部并发症，如：胰腺假性 见。实验中H1发现排名前三位的是大肠杆菌、克雷白杆 囊肿，胰腺周围脓肿，胰腺及胰周感染性坏死，消化道 菌和绿脓假单胞菌，并且随着住院时间的延长，也发现 瘘，以及全身并发症，主要是败血症，多种脏器功能不 全。 了革兰阳性菌，主要是金葡菌。另外，在一些研究中发 3急性胰腺炎的治疗 现，约50％的重症胰腺炎感染期的患者发生真菌感染， 3．