诊断方法与病历书写培训讲义.ppt

诊断方法与病历书写 诊断学教研室 诊断步骤——三步曲 调查研究 收集资料 询问病史 体格检查 辅助检查 分析综合 提出诊断 用正确思维方法进行推理判断 临床实践 确立诊断 根据诊疗情况修订和完善诊断 收集资料时注意的问题 真实性 系统性 全面性 分析综合时注意的问题（1） 抓主要矛盾 病人主要痛苦和突出临床表现 矛盾的普遍性与特殊性 共性与个性 不同疾病可有相同表现 每一个疾病有各自的特点 分析综合时注意的问题（2） 透过现象看本质 通过临床表现推测病理过程 局部与整体 局部病变可以出现全身症状 全身疾病又会仅仅在某一局部表现出来 确立诊断时应注意的问题 诊断的原则 诊断的方法 诊断的内容（1）（2）（3) （4） 诊断的原则 “一元论”原则 发病多的首先考虑的原则 器质性病首先考虑的原则 可治疾病首先考虑的原则 实事求是的原则 简化思维程序的原则 诊断的方法 直接诊断 排除诊断 鉴别诊断 诊断的内容（1） 一个疾病的完整诊断应尽可能包括： 病因诊断 病理解剖诊断 病理生理诊断 诊断的内容（2） 几种疾病并存时次序的排列为 主要疾病 并发病 伴发病 诊断的内容（3） （1）风湿性心脏病 主动脉瓣关闭不全 心功能 III 级 （2）亚急性感染性心内膜炎 （3）足癣 （4）肠道蛔虫病 诊断的内容（4） （1）门脉性肝硬化 肝功能失代偿期 （2）自发性腹膜炎 （3）慢性支气管炎 （4） 5 龋齿 为什么要验证诊断？ 1.收集的资料不可能完美无缺； 2.主、次要矛盾相互转化； 3.初诊后的试验治疗； 4.分析判断的错误。 病历书写 病历的种类 门诊病历 初诊病历 复诊病历 住院病历 首次住院病历 再次住院病历 传统病历 目前临床上常用的病历 表格病历 单一病种或特殊科室 住院病历内容（1） 住院病历 病史 一般项目 主诉及现病史 既往史 个人史 婚姻史 月经生育史 家族史 体格检查 生命体征 一般状况 头颈部 胸部(肺、心) 腹部 脊柱四肢 神经系统 实验室及器械检查结果 病历摘要 初步诊断 医师签名 住院病历内容（2） 病程记录 首次病程记录 日常病程记录 病人病情的变化 上级医师查房意见 会诊的意见 各种诊疗操作记录 诊断治疗的变更情况 住院病历内容（3） 特殊记录 交班或接班记录 转科（转入或转出）记录 出院或死亡记录 入院时情况及诊断 住院诊疗经过 目前情况及诊断 下一步诊疗措施 住院病历内容（4） 体温单 医嘱单 化验检查报告单 体温单 体温 脉搏 呼吸 血压 大小便 医嘱单 长期医嘱 临时医嘱 化验检查报告单 小化验单（血、尿、粪和体液化验） 大报告单（病理及器械检查报告） 病历书写的重要性和注意事项 病历是 医疗文件 法律文件 科学资料 注意事项 按规定内容和格式书写 字迹规整不得随意涂改 用医学术语不用方言土语 重点突出 条理清楚 语句通顺 严禁主观臆断 再见