自治区建设项目安全预评价报告备案申请表.DOCVIP

自治区建设项目安全预评价报告审查备案 申 请 表 申 请 单 位： 项 目 名 称： 报告编写单位： 自治区安全生产监督管理局制  说 明 1、本申请表封面“编号”由本中心填写；申请表中的其他内容由申请单位填写。 2、本申请表用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。 3、申请单位应如实填报，内容不应有缺项。 4、采用公历阿拉伯数字填写时间。 5、请将申请材料送达到以下地址： 单 位：自治区政务服务大厅安监局窗口 地 址：银川市兴庆区文化西街108号 邮 编：750001 咨询电话：0951－6982697 一、建设单位情况 单位名称 单位性质 单位地址 邮政编码 企业法人 电 话 传 真 联系人 电 话 传 真 E-mail 单位概况： 二、建设项目概况： 项目名称 项目行业 建设投资（万元） 项目建成后生产规模（产值或产量） 项目建成后职工人数和专职安全员数 项目预计试运行时间（年、月、日） 项目预计正常投产时间（年、月、日） 项目概况： 三、项目可行性研究报告情况 可研 报告 编制 单位 名 称 地 址 法 人 联系电话 资质证书号 可研完成时间 可 研 报 告 说 明 四、项目安全预评价情况 评 价 机 构 名 称 通讯地址 资质证书号 评价机构法人 姓 名 电 话 传 真 E-mail 安全预评价报告情况 评价组组长 电 话 报告名称 报告完成时间 评价结论： 安全预评价机构： （盖章） 年 月 日 建设单位： （盖章） 年 月 日 业务处室经办人初审意见： 签名： 年 月 日 业务处室负责人审查意见： 签名： 年 月 日 分管局长审核意见： 签名： 年 月 日 局审查委员会审批意见： 局长签名： （审批办盖章） 年 月 日 申请安全预评价材料清单 1. 申请表（三份）及申请报告； 2. 项目核准文件及可研报告； 3. 建设项目安全条件论证报告； 4. 建设项目安全预评价报告； 5. 工商行政管理部门颁发的企业法人营业执照复印件。