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我国胃肠外科未来的发展与思考 2007年6月5日第87卷第2l朔—NadM—edJChina,june5,200”/~Vol87tNo.21 我国胃肠外科未来的发展与思考 秦新裕楼文晖 胃肠外科是外科领域中的古老学科.尽管在 20世纪,胃肠外科经历了快速发展,但相比其他一 些新锐学科,很多学者认为胃肠外科这一普外科中 的古老分支似乎停滞不前了.回顾医学发展的历 史,我们发现要对医学科学的发展作一个精确的展 望是很困难的,因为技术的进步是如此之快,即使权 威的预测也会出错.1876年,胃肠外科的先驱 Billroth曾说:”那些尝试缝合心脏伤13的外科医生 将失去同行的尊敬”,但仅仅1980年以后,Murray 医生完成了世界上第一例主动脉瓣置换手术.在外 科领域,只有一条不变的规律:基础研究和医疗器械 的发展会不断推动外科的进步.我国的胃肠外科在 过去的10年中已经有了长足的进步,面对人民群众 对医疗卫生事业提出的要求,结合基础医学,临床医 学的进步,有必要对我国胃肠外科未来的发展加以 思考. 一 ,疾病谱的改变将带来胃肠外科关注重点的 改变 生活方式的改变和人口的老龄化带来疾病谱的 改变.总结起来,胃肠外科领域因良性疾病而就诊 的人数显着减少,而肿瘤的比例则显着增加.例如 随着药物治疗学的发展,因消化性溃疡及其并发症 而接受外科手术的病例数已经明显减少,而胃癌的 发病率和患者人数则显着增加;先天性和感染性疾 病已经不是胃肠外科的重点,由于社会老龄化,心血 管疾病,糖尿病,肠血管性疾病越来越多.以肠梗阻 为例,笔者在自己医院作的临床对照研究就发现20 世纪70年代肠梗阻的主要原因是肠粘连和疝,但进 入90年代以后,结直肠肿瘤已经成为首要病因,比 例达到50%….今后随着防止腹腔粘连措施的增 多和对无症状疝的修补术的广泛推广,肿瘤在肠梗 阻病因中所占的比例还将增加.疾病谱的改变也将 带来临床和基础科研重点的转移.胃肠道肿瘤的临 床和基础研究已经成为胃肠外科研究方面的重点. 二,治疗规范 作者单位:200032上海,复旦大学附属中山普外科 . 述评. 目前我们还缺乏全国统一的胃肠道肿瘤的治疗 规范,这极大地制约了我国胃肠外科的发展.以胃 癌和结直肠癌为例,我国是胃癌的高发区,结直肠癌 的发病率也在逐步上升.但无论胃癌还是结直肠 癌,我们的治疗效果距国际先进水平均有较大的差 距,除开社会经济水平发展的因素,没有以循证医学 为基础的统一的治疗规范是主要原因之一.规范的 治疗不仅仅是手术要按照肿瘤外科的原则,还包括 规范的辅助治疗和随访.因此,未来我国胃肠外科 学界面临的主要任务之一是制定符合中国胃肠外科 实际的,具有可操作性的诊疗规范,并通过培训,讲 学等形式加以推广.只有遵循同一标准,各家医院 的治疗,随访结果才有可比性,也才有可能组织中国 的高水平多中心前瞻性临床研究. 三,大规模前瞻性随机对照研究的开展 20世纪胃肠外科的发展伴随着很多争论,如胃 癌的D4手术,胃癌术后是否应该化疗,争议的根源 在于缺乏大规模前瞻性随机对照研究的资料.胃肠 外科未来的发展方向需要有循证医学的证据来指 引.目前西方发达国家,已经越来越强调用循证医 学来指导临床实践.比较1990--1991年和2Oo0— 2001年间发表在《ArchiveofSurgery)和《Annalsof Surgery)上有关胃肠外科的文章,2000—2001年间 前瞻性对照临床研究的文章明显增加,即反映了这 种趋势.相比之下,我国在国际学术会议和高质量 的学术期刊上发表的高水平随机对照研究的文章极 少,这与我国胃肠疾病病例数在全球的排名极不相 称.撇开语言的因素,即使在我国权威外科期刊上 发表的有份量的随机对照研究的报告就很少. 2005年1月到2006年8月间在《中华胃肠外科杂 志》上发表的论着类文章共170篇,其中随机,前瞻 性对照研究报告仅15篇,不到10%,13篇的病例数 少于100例,仅1篇多中心研究报告有252例,说明 我们距临床研究的国际主流趋势尚有很大差距.我 国的胃肠外科学界今后需要开展多中心合作的前瞻 性对照研究,对与中国人关系密切的胃肠外科疾病 的诊断和治疗相关的问题进行研究. 2007年6月5日第87卷第2l期NailMedJChina,June5,2007,V0187,No.21 四,个体化和靶向治疗 肿瘤分子生物学的发展使得越来越多的肿瘤相 关抗原和蛋白得到确认,为开展肿瘤的靶向治疗奠 定了基础,从而将极大改善对胃肠道肿瘤的治疗效 果.甲璜酸依玛替尼的出现彻底改变了对胃肠道间 质瘤的治疗模式和治疗效果,外科手术不再是惟一 的手段,而对CD117阳性的间质瘤患者甲璜酸依玛 替尼甚至取代了外科手术,并达到治愈的效果. 2006年8月《Nature)