“胃痛”患者临床诊断思路和治疗原则.docVIP

精品论文 参考文献 “胃痛”患者临床诊断思路和治疗原则 祝汉廷 （思南县计划生育妇幼保健中心 565100） 在我们临床工作中，特别是在消化内科，经常遇到以“胃痛”为主诉的求治患者，给予止痛药或治胃痛药处理，是草率的做法。这在我们的一些医生尤其是在乡村医生常有发生。正确的做法是不管什么原因，你都要有足够的耐心去认真完成临床检查和分析，明确疾病的诊断。我们在基层经常遇到胃痛的患者来看医生，不能盲目地诊断和治疗，首先脑海里应该有一个诊断方面的思维，科学的思维方法和程序，不能始于医生自己的直觉或经验下定论，要从患者身上查找相关信息找出真正的疾病所在，予以正确的治疗。 一、临床资料采集和分析 1.发病史：询问并根据发病的形式，时间长短，伴随症状体征、诱发因素等进行分析，疼痛发作突然，中上腹可以忍受的胀痛烧心感，伴恶心，为胃粘膜急性损伤，常因大量饮酒，或口服损害粘膜的药物（如头痛粉等）或进食大量辛辣食物，或其他有毒物，伴有呕吐腹泻，脐周痛，有不洁饮食史，考虑急性胃肠炎的表现；有慢性上腹疼痛史，常夜间发作，饥饿疼痛，进食缓解，则有十二指肠溃疡的可能，素往有慢性疼痛史，周期性的发作，多在餐后半小时疼痛持续1-2小时，逐渐消失，再次进餐疼痛重复，则有胃溃疡的可能，疼痛性质因人而异，有不适感、钝痛、灼痛、或剧痛和刺痛等[1]。尤其要关注的是疾病本身不在胃的上腹部疼痛，如心包，心肌疾病引起的上腹部疼痛，肝胆道系统疾病，肺底胸膜疾病引起的上腹部疼痛，特别要注意的是胰腺疾病，阑尾炎早期引起的上腹部疼痛，要详细询问相关病史作相关检查，认真加以鉴别。 如患者平素体健，无胃肠道病史，因受突发因素的刺激，发生上腹部疼痛恶心、呕吐，吐血，要考虑应激性胃粘膜病变的可能。 2.通常的有关检查：安静平卧位， 生命征的检查：有无高血压、发热、及心率（律）有无异常，体格检查: 腹部压痛，部位，肝脾是否触及，有无包块，有无胃肠型，蠕动波，肠鸣音有无异常，以发现有关的疾病，如有胃十二指肠溃疡病史，餐后上腹部剧烈疼痛，腹胀呕吐，怀疑急性胃穿孔，应作腹部透视，隔下有无游离气体， 胸部透视了解心肺情况，ECG了解心肌病变和供血情况，腹部B超了解肝胆脾胰肾有无病变。 大便检查：了解肠道病变，或寄生虫感染等情况。 如果基本明确病变在胃肠道; 则进一步做内镜检查确定诊断，如食管、胃、十二指肠疾病， 典型的胃溃疡好发于胃角和胃窦小湾，多见老年男性，发病与季节变化有一定关系。[2] 二、排除或鉴别诊断 1.以诉说心口“胃痛”而就诊，首先要考虑除外表现在心口痛的疾病，而不是去寻找真正胃病的依据。 主要排除这几个疾病：冠心病，常见中老年，有高血压史，伴发作性胸部刺痛，胸闷等，与情绪激动，精神紧张有关；结合心电图可以诊断；急慢性胆囊炎、胆石症：有右上腹为主的持续或阵发性的疼痛，或放射到右肩部，莫非氏征（+），进食油脂食品后诱发。 肝胆B超，或造影可以诊断；右侧肺下叶肺炎、胸膜炎，胸腔积液：有咳嗽。胸痛、发热等表现，X光片可作出诊断；反流性食管炎：由于LES静息压减低，胃内容物反流食管导致粘膜损伤表现胸骨后疼痛，烧灼感，吞咽疼痛加重[3]。急性胰腺炎：在饮酒、餐后，或有慢性胆道疾病史，如突发上腹部、要背部持续剧烈疼痛，伴恶心、呕吐，结合有关酶系、CT检查，有助诊断，特别是出血坏死型胰腺炎，病情凶险，需紧急处理。 2.其他器官疾病：病变在下腹部，如阑尾炎早期，表现为中上腹或脐周疼痛，后转移至右下腹固定性疼痛；肾结石，输尿管结石引起恶心呕吐、腹痛，根据疼痛特点和临床表现，结合尿液，泌尿系B超检查不难鉴别；妊娠反应也常有上腹部不适疼痛，恶心、呕吐等表现，女性育龄期，做尿HCG试验，妇科B超，可明确诊断。 3.腹腔脏器其他疾病：肠管，肠系膜，淋巴结、腹膜等疾病不主以“胃痛”表现就诊或有其他明显症状体征，应做其他相关检查。 三 治疗处理措施和原则 1.通常的胃痛处理，通常采用解痉，制酸，粘膜保护剂及使用抗菌素，在诊断明了，对胃粘膜，胃十二指肠的一般感染性炎症，溃疡性病变的处理，是正确的。 2.未明确的“胃痛”病变，不能 按照 通常处理，更不能使用抗乙酰胆碱类药，或吗啡止痛，以免因隐盖症状而影响疾病的客观表现，贻误疾病的诊断治疗。 3.积极做出相关检查，分析和判断病情，任何原因引起腹部疼痛的疾病，都应当分清楚，是中空性器官的梗阻病变还是实质性器官的炎症性病??，有无发热，疼痛和发热的时间顺序，以及全身机体反应表现等，有重要的意义。没弄清楚疾病的具体情况