医院三级评审之重症医学质量监测指标.docVIP

第四节 重症医学（ＩＣＵ）质量监测指标 一、解读 按每季、每年，统计每类重症医学（ＩＣＵ）单元的重点质量与安全监测指标，了解医院重症 医学（ＩＣＵ）质量与患者安全的总体情况。 二、监测指标 （一）ＩＣＵ-1 非预期的24/48 小时重返重症医学科率（%） 指标名称：非预期的24/48 小时重返重症医学科率（%）。 对象选择：所有自重症医学科转到其他病房的患者。 指标类型：过程指标。 指标改善：比率下降。 设置理由：在重症患者转出重症医学科之前需要对患者有一个评估。如果评估结果提示目前患 者病情稳定，转入重症医学科的病因已经去除或得到控制则患者具备了转出条件。但如果转出24 小时或48 小时病情就再度出现恶化，并且需要转回重症医学科接受治疗，说明转出前患者潜在问 题没有被发现或未受到重视，之前的评估存在缺陷。24/48 小时重返重症医学科率是衡量医疗质量 的一个重要指标。 分子：单位时间内24/48 小时重返重症医学科的例数。 分母：单位时间内重症医学科转出患者的总数。 （二）ＩＣＵ-2 呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰） 指标名称：呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）的预防率（‰）。 对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。 指标类型：过程指标。 指标改善：比率升高。 设置理由：在ＩＣＵ中，接受呼吸器治疗的患者，全身情况许可无禁忌、应提高床头至30 度 或更大，有助于防止和降低发生院内获得性肺炎与压疮、溃疡的风险。 分子：ＩＣＵ患者在使用呼吸机情况下抬高床头部≥30 度的日数（每天2 次）。 分母：ＩＣＵ患者使用呼吸机的总日数。 计算公式： ＩＣＵ患者在使用呼吸机下抬高床头部≥30度的日数（每天2次） 呼吸机相关肺炎的预防率（‰）=----------------------------------------------×1000 ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数 （三）ＩＣＵ-3 呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰） 指标名称：呼吸机相关肺炎（ＶＡＰ）发病率（‰）。 对象选择：ＩＣＵ中所有使用呼吸机的患者。 指标类型：结果指标。 指标改善：比率下降。 设置理由： 呼吸机相关肺炎是机械通气的一个频繁发生的医源性并发症。呼吸机相关肺炎明显增加患者 的病死率和医疗资源的消耗。呼吸机相关肺炎的发生率差异极大，很大程度上反映了所在科室的医 疗和护理质量。 呼吸机相关肺炎定义： 感染前48 小时内使用过呼吸机，有呼吸道感染的全身及呼吸道感染症状，并有胸部Ｘ线症状 及实验室依据。 分子：单位时间内ＩＣＵ所有发生呼吸机相关肺炎的例数。 分母：单位时间内ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数。 计算公式： ＩＣＵ呼吸机相关肺炎的例数 呼吸机相关肺炎发病率（‰）=--------------------------------×1000 ＩＣＵ所有患者使用呼吸机的总日数 （四）ＩＣＵ-4 中心静脉置管相关血流感染发生率（‰） 指标名称：中心静脉置管相关血流感染发病率（‰）。 对象选择：ＩＣＵ中所有使用中心静脉置管的患者。 指标性质：结果指标。 指标改善：比率下降。 设置理由： 中心静脉置管是重症患者救治的重要手段，但也给感染打开了通道。置管和使用过程中无菌操 作和管理是预防和降低导管相关感染的重要措施，一旦发生后果严重。临床上必须给予密切监测， 并根据监测结果不断改进相关措施，持续降低中心静脉置管相关感染的发生率。 中心静脉置管相关血液感染的定义： 是指感染前48 小时内使用过中心静脉导管。留置中心静脉导管患者的细菌血症（真菌血症） 和至少有1 次外周静脉血培养阳性，具备感染的临床表现[如发热、寒战和（或）低血压等]，除血 管内导管外，无其他明确的血液感染源。 分子：单位时间内ＩＣＵ中中心静脉置管相关血流感染的例数。 分母：单位时间内ＩＣＵ中所有患者使用中心静脉置管的总日数。 计算公式： ＩＣＵ中心静脉置管相关血流感染的例数 中心静脉置管相关血流感染发病率（‰）=-------------------------------------×1000 ＩＣＵ所有患者使用中心静脉置管的总日数 （五）ＩＣＵ-5 留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰） 指标名称：留置导尿管相关泌尿系感染发病率（‰）。 对象选择：ＩＣＵ中所有留置导尿管的患者。 指标类型：结果指标。 指标改善：比率下降。 设置理由： 由留置导尿管导致的泌尿系感染是重症医学科最常见的院内感染之一，但经常会被忽视。 注意无菌操作和尽早拔除不需要的尿管是降低发病率的主要措施。 留置导尿管相关泌尿系感染的定义： （1）显性尿路感染：有尿路感染的症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105ＣＦＵ/ｍｌ。 （2）无症状菌尿症：无尿路感染症状、体征，尿培养阳性，细菌数≥105ＣＦＵ/ｍｌ。 分子：单位时间内ＩＣＵ中留置导尿