临床治疗顽固性心衰的体会.docVIP

精品论文 参考文献 临床治疗顽固性心衰的体会 刘珍霄（吉林省白山市江源区中医院 134700） 【中图分类号】R541.6【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）11-0279-02 总结近5年来住院的顽固性心衰病人52例临床治疗及转归情况，进行分析和讨论， １ 临床资料 1.1本组病例男30例，女22例，年龄55-80岁，均确诊为慢性心功能不全，并属顽固性心衰。按照心脏病协会分级标准，52例病人中，心功能Ⅲ级22例，Ⅳ级30例。其原发病分别为冠状动脉粥样硬化性心脏病46例，风湿性心脏病4例，先天性心脏病2例，伴有窦性心动过缓10例，ⅡAV-B4例预激综合症伴房颤I例，室性早搏4例，快速房颤和频发房性早搏共6例。 1.2临床特点：（1）慢性心动功能不全，左右心衰的表现同时存在；（2）诱因大多伴有高血压病急骤上升未控制，摄入碘盐过多，上呼吸道感染，肺部感染，也有其它如不适当应用利尿剂，长期应洋地黄类强心药和利尿剂而未补充钾，镁离子等；（3）去除诱因经常规治疗原心衰未纠正；（4）心脏超声检查左室内径有不同程度的增大，左室舒张功能减退。 1.3治疗和转归，全部病例都经积极治疗原发病和控制加重因素包括降血压，限制钠盐摄入，抗感染，纠正水电解质紊乱，控制严重心律失常。52例中16例伴有缓慢心率房室传导阻滞、预激综合症者、较早应用正性肌力药多巴酚丁胺治疗，其他在口服地高辛治疗效不佳时加用该药。利尿和扩血管治疗根据情况调整药物和剂量，按疗程静点环磷腺苷并补充钾镁离子。治疗后心功能Ⅲ级转为Ⅱ级者22例，Ⅳ级转为Ⅲ级者16例，转为Ⅱ级者12例，未愈1例因合并糖尿病下肢外伤感染坏疽死亡。 2 讨论 2.1应用正性肌力药多巴酚丁胺治疗顽固性心衰是有效的，临床上在已用洋地黄治疗无效或有洋地黄禁忌症时，尤其需要用该药。观察多巴酚丁胺的治疗剂量以（5-7）ug.Kg-1.min-1，每日总量（2.5-3.5）mg/kg最有效。每日用药1次重心衰纠正，一般需一至两周。本组例先天性心脏病心衰伴有腹水，患者体重50公斤，经常规治疗无效，开始给予多巴酚丁胺每日总量80mg连用数日无效，以经改为每日160mg（即3.1mg/kg）时，心衰纠正腹水消退，效果显著。另例患者的治疗总量加重每日3.8mg/kg未见疗效。说明患者对多巴酚丁胺的耐受性增加时，需量会更大些。多巴酚丁胺是beta;1受体兴奋剂，研究证明，beta;肾上腺受体功能失调是造成和加重心衰的一个重要因素，心功能不全时，左心室beta;1受体密度下降，beta;受体对激动剂的反应性也是下降的，此时用正性肌力药病人的耐受性增加，所以总量需达到一定剂量才能有效。又因正性肌力药增加心肌耗氧，故疗程以能纠正心衰为度。 2.2对于顽固性心衰，用到尿剂的原则应是联合用药和间歇性用药。如克尿塞和安体舒通合用，或速尿、克尿噻和安体舒通三药合用，前两者作用部位不同，合用后利尿效果较好，但排钾作用强且速尿可致醛固醇增多，对此可加用安体舒通。本组二例患者两下肢浮肿至大腿部，口服克尿噻和安全舒通的情况下，间歇性静注或静滴速尿达治疗目的。必须强调间歇性利尿，因持续大量利尿可加重心衰，理由:（1）利尿可使神经内分泌激活、肾素-血管肾张素-醛固酮系统激活，加重水钠潴留（2）血容量下降，心排量减少，心率加快，此时非强心药所能奏效。本组2例出现此情况后经补充血容量后纠正。 2.3顽固性心衰时并发心律失常较多见，有时经积极的抗心律失常治疗不能立即控制，而心衰纠正时心律失常也得以好转。本组有2例合并室上性心动过速，2例合并快速房颤者，入院给予常规纠正心衰的同时积极抗心律失常治疗，疗效不满意。可加用开博通，安体舒通，静点环磷腺苷，门冬氨酸钾镁等治疗一阶段后心衰纠正，心律失常也得控制。这是因为：（1）心衰时肾素-血管紧素-醛固酮系统激活，用ACEI可抑制该系统激活，并干预心室重构的过程，安体舒通醛固酮拮抗剂，并有抗心肌纤维的作用。目前认为，这比纠正血液动力学更为重要，尤其是对于顽固性心衰的病人； （2）心衰时心肌细胞存在低钾低镁的情况，此时，心肌的电生理活动可异常，心律失常随之发生，因此补充钾、镁离子和保钾治疗非常重要，尤其是补镁离子，因为镁离子可激活ATP酶，促进ATP代谢，对维持正常心肌电生理以及防治心律失常都是十分重要的。本组病例用门冬氨酸钾镁、开博通和安体舒通同时治疗，无血钾升高现象。 2.4顽固性心衰病人的低钠血症应引起重视。心衰病人由于胃肠道淤血，进食少，严格限制钠盐以及应用利尿剂，往往存在低钠血症，而低钠血症患者食欲差，以致钠的摄入更少；