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稀释性凝血障碍的诊治 附5例报告 中国医科大学绍兴华宇医院麻醉科 312030 王孝文 一、概念 临床上大出血的病人如果单纯大量输注红细胞或非血液制品，而忽视及时补充血浆、血小板及其他凝血因子，往往会造成凝血功能障碍，这种因血小板及其他凝血因子稀释性的减少引起的凝血功能障碍称之为稀释性凝血障碍。 二、病因和机理 50×109/L时，会出现明显的自发性出血。凝血因子直接参与血液凝固，因子Ⅹ激活凝血酶原，凝血酶又使纤维蛋白原转变成纤维蛋白，最终形成凝血块，其中钙离子也参与了凝血过程。因此，当因子Ⅹ、凝血酶原、纤维蛋白原等凝血因子减少时，凝血过程受阻，血凝快便不能产生。 三、临床表现 术中切口渗血，且无凝血块；术后伤口渗血不止或引流管出血不止。 四、诊断 1、有失血史，有大量单纯输红细胞或晶胶体液史 2、术中经充分止血后，切口仍有渗血，且无凝血块；术后渗血不止或引流管出血不止。 3、血小板、纤维蛋白原减少，伴有凝血酶原时间延长 4、排除弥漫性血管内凝血（DIC）、血液病及使用抗凝剂引起的凝血障碍 五、鉴别诊断DIC、血液病、使用抗凝剂。重点与DIC鉴别。 1、DIC的一般诊断标准： （１）存在易于引起ＤＩＣ基础疾病，如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等； （２ ）有下列两项以上临床表现：①多发性出血倾向；②不易以原发病解释的微循环衰竭或休克：③多发性微血管栓塞症状、体征，如皮肤、皮下、粘膜栓塞坏死及早期出现的肾、肺、脑等脏器功能不全；④抗凝治疗有效。 （３ ）实验室检查符合下列标准（同时有以下三项以上异常）： ①血小板低于100×109/Ｌ 或进行性下降； ②纤维蛋白原＜1.5ｇ/L或呈进行性下降，或＞4.0ｇ/Ｌ； ③３Ｐ试验阳性或FDP＞20mg/L 或Ｄ－二聚体水平升高（阳性）； ④凝血酶原时间缩短或延长３ 秒以上或呈动态变化或APTT延长10 秒以上； ⑤疑难或其他特殊患者，可考虑行抗凝血酶、因子Ⅷ、Ｃ 及凝血、纤溶、血小板活化分子标记物测定。 2、DIC与稀释性凝血障碍的相似之处： ①伤口渗血或出血不止。 ②血小板、纤维蛋白原以及其他凝血因子减少。 3、二者的不同之处： ①病因不同： DIC多为创伤、感染性休克、羊水栓塞等 ②机理不同： DIC高凝状态时形成弥漫性血管内微血栓，组织缺氧，重要脏器缺氧、衰竭。 此时造成血小板、凝血因子消耗性减少。 ③临床表现不同： DIC为顽固性低血压、休克、紫绀、尿少，继而发生多脏器功能衰竭。 ④化验检查： DIC：D-二聚体（+），FDP高。 ⑤4预后不同：DIC预后差。 六、治疗 对于大出血病人的治疗应及时补充丢失的血液成份，理论上应补充全血，但全血输注有许多不良反应，目前提倡成分输血。成分输血的原则是：缺什么补什么。稀释性凝血功能障碍的原因主要是单纯大量输注红细胞使血循环中血小板、凝血因子被稀释，导致稀释性凝血因子缺乏和血小板减少。治疗原则是补充血小板和凝血因子。 （一）、血小板(Platelet) 1、ASA提出血小板输注的指征：①当血小板减少症是由于血小板破坏增加引起时，预防性血小板输注无效且极少应给予。②当血小板减少症是由于血小板生成减少引起时，血小板计数大于100 x 109/L的外科病人很少给予预防性血小板输注，但计数少于50 × 109/L时通常需给予。当血小板计数在50～100 × 109/L时，是否输注取决于出血的危险性。③伴有微血管出血的外科和产科病人血小板计数少于50 × 109/L 时通常应输注血小板，不应用于血小板计数大于100 × 109/L时。当血小板计数在50～100 × 109/L 时，是否输注取决于出血有无继续增加的危险。④阴道分娩或手术操作预计不伴有明显出血时，可以在病人血小板计数少于50 x 109/L的情况下进行。⑤当已知有血小板功能异常或微血管出血时，不论血小板计数是否正常都可输注血小板。本文4例病人血小板在25～58 × 109/L之间，但均有明显的出血倾向，因而具备输注血小板的适应症。 2、浓缩血小板只含1U全血(国外通常规定为400ml)内70%的血小板，比新鲜全血及富血小板血浆(Platelet rish plasma，含80%)的含量少，但是最易获得。普通成人(70 kg)在输注1OU的血小板后1h大约能提高计数100 x 109/L。通常的治疗剂量为每10kg 1 U(儿童每10 kg2U)或每1 m2体表面积4U。我国目前使用的血小板分为两种，手工制备的血小板每1U由200 ml全血制备，容量为50 ml，血小板数为2.4×1010，成人一次应输8～12U；机采血小板一袋为1U(一个治疗量)，容量为180-200 ml，血小