腰椎骨质增生病历.docVIP

姓名 xxx 性别 男 年龄 x岁 职业 农民 婚否 已婚 民族 汉 住址 xx镇5-9组 籍贯 四川xxx 入院时间2013.2.17 记录时间 2013.2.17 可靠程度 可靠 病史陈术者 患者 主述：腰部疼痛，4天 现病史：患者4天前无明诱因的情况下出现腰部疼痛，呈放射性疼痛。伴全身乏力，纳差，平睡日疼痛加重，活动时疼痛加重，院外口服消炎无效，古今日到我院就诊，经门诊X光示：腰椎骨质增生。经门诊收治入院。 既往史：一般情况 健康。 曾患疾病：传染病史 无肝炎，结核病史。 呼吸系：无咳嗽，咳痰，咯血史。 消化系：无腹痛，腹泻，呕吐史 循环系：无心前区痛。心累，气促。 泌尿系：无尿频，尿痛，血尿史。 神经系：无瘫痪，抽搐，昏迷史。 其 他 ：特殊 预防接种史 计划接种 手术史 无 过敏史 无 个人史：出生地 四川武胜。 生活习惯、嗜好：不吸烟史。职业：农民 月经、婚姻及生育史：已婚，爱人子男均健康。 家族史：无遗传病史。 体 格 检 查 T 36℃ R 20次／分 P88次／分 Bp130／80mmHg 发育正常，神志清楚 ，营养中等，急性病容，自动体位，行走不稳，皮下组织正常。皮肤粘膜无黄染，出血点，浅表淋巴结不肿大。头颅五官正常，巩膜无黄染，结膜不充血，双侧瞳孔等大等园D＝2.5cm光反射存在，耳廓无畸形，外耳道无分泌物，鼻窦无压痛。鼻腔无分泌物。口唇不发绀，牙龈不出血。咽部不充血，扁桃体不肿大。颈部外形正常，抵抗阴性。气管居中，甲状腺不肿大，颈静脉不怒张。胸廓呈桶状，肋间协增宽，叩诊过音，语颤对称，呼吸动度一致，呼吸音对称，双肺未闻及干湿罗音。心前驱无隆起，心尖博动在左锁骨中线第五肋间隙内0.5cm，心界不扩大，心率88次／分，律齐，心瓣膜未闻及病理杂音。腹部平坦，未见静脉怒张和肠型，腹软，无压痛、反跳痛，移浊（－），肠鸣正常，肝脾不肿大，肾区无叩痛。脊柱、四肢无畸形，压痛。生殖器未查。神经系统：神清语利，高级职能活动正常，自动体位，双侧瞳孔等大等园D＝2.0光反射存在，眼球各方向运动尚可。双侧面部痛觉存在，角膜反射存在。口角无歪斜、鼻唇沟不变浅。听力正常。无饮水呛咳、吞咽困难，伸舌居中，舌肌无萎缩。四肢肌力，肌张力正常，昂伯征（－），双下肢键反射对称活跃，感觉系统正常。病理征（－），脑膜刺激（－）。 辅助检查，X光示：腰椎骨质增生。 主要诊疗方案 1抗感染，止痛。对症支持治疗。 诊断：腰椎骨质增生 医师： 病程记录 今日查房，询问病史，分析病情如下：1中年男性。2起病急，腰部疼痛3天。查体 Bp120／80mmHg，神志清楚，心界不扩大，心率80次／分，律齐，心瓣膜未闻及病理杂音。神经系统：神清语利，高级职能活动正常，自动体位，双侧瞳孔等大等园D＝2.0光反射存在，眼球各方向运动尚可。双侧面部痛觉存在，角膜反射存在。口角无歪斜、鼻唇沟不变浅。听力正常。无饮水呛咳、吞咽困难，伸舌居中，舌肌无萎缩。四肢肌力，肌张力正常，昂伯征（+），双下肢键反射对称活跃，感觉系统正常。病理征（－），脑膜刺激（－）。辅助检查：X光示：腰椎骨质增生，治疗抗感染，抗炎治疗。 医师 2013.2.17 今日查房，询问病史，查体后指示：腰部4天，活动不利。3查体 Bp120／90mmHg患者4天前无明诱因的情况下出现腰部疼痛，呈钝痛。伴全身乏力，纳建议继续抗炎，抗感染治疗。 医师： 2013.2.19 患者病情好转，疼痛有所好转，疼痛减轻，二便正常，查体Bp120／90mmHg，清故今日好转出院。 医师 出院