病历书写 首页填写.ppt

再次或多次入院记录 是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。 再入院记录写“第×次入院记录”。一般项目与入院记录相同。病史部分依次记录过去的病历摘要，在每个摘要前写“第×次入院情况”，摘要应包括：病史、重要阳性既往史、阳性及重要阴性体征、诊断、治疗概况、出院诊断。 本次入院情况包括本次住院前的病情，本次入院疾病的主诉及病史。 再入院记录的既往史、个人史、婚姻史、家族史可省略。但有新情况，应加补充。女性应有近期月经及生育情况。 体格检查、实验室检查、病历小结、诊断等项目与住院病历相同。 病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。病重（病危）患者护理记录应当根据相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当具体到分钟。 医生、护士记录同一诊疗活动的时间、内容应该一致，不可有出入。 《入院医患谈话记录》的法律依据： 《中华人民共和国侵权责任法》第七章“医疗损害责任”第五十五条 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明