第十章 护理病历书写1.pptVIP

第十章 护理病历书写;提供信息交流：及时、动态、全面地提供病人的信息资料，利于医护间的合作及协调。保证连续性、完整性 提供评价依据：体现护理服务质量和护理的专业水平。 提供护理教学及科研资料。 提供法律依据：在发生医疗纠纷、进行伤残处理等情况时，作为法律证明文件。;护理病历的书写要求 护理病历的内容与格式 ;第二节 护理病历的书写要求;入院评估单 护理计划单 护理记录单 出院评估单;功能性健康型态;功能性健康型态;护理计划单;护理记录单（病程记录）;当日（夜）责任护士下班前完成 一般情况 主、客观资料及相关辅检 治疗原则及诊治方案 主要护理诊断及主要护理措施 入院健康教育;2.一般护理记录单;转出科：主要病情、护理诊断、护理措施、护理效果、目前健康状况、转科理由、注意事项 转入科：与首次护理记录相似;4.出院记录 ;系统化整体护理的需求 贯穿始终 针对性、有效性 据病种病情、患者文化层次、认知能力、对有关知识和技能的了解程度、现有条件 方式：讲解、示范、模拟、书面或视听材料、患者间经验交流 入院宣教、疾病指导、药物指导、检查指导、康复及出院指导 标准健康计划;测试;测试;再见!