产科围术期血栓风险评估.ppt

麻醉医生能做的 控制血压、血糖稳定 稀释血液、适度补液 避免不适当使用止血药及利尿药 关注凝血功能变化 全麻患者：关注麻醉恢复期及体位变动 如术中发生VTE：及时溶栓治疗 围术期降低血栓风险 术前 术中 术后 术后患者VTE危险因素 既往有血栓形成病史，术后卧床过久，活动受限 术后体内液体不足，利尿脱水治疗不当 术后止血药物或脂肪乳剂使用不当 术后DIC 救治不当等 术后发生血栓栓塞症较术前、术中更常见 术后预防措施 基本预防 术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍 常规进行静脉血栓知识宣教 术后适度补液，多饮水，避免脱水 建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖 及控制血脂等 术后预防措施 物理措施 足底静脉泵 间歇充气加压装置 梯度压力弹力袜等 术后预防措施 药物预防 肝素和低分子肝素 维生素K 拮抗剂（华法林） 病例分享 患者女，36岁，孕38周合并先兆子痫前期。ASA Ⅱ级，术前检查无异常，择期在连续硬膜外麻醉下行剖宫产术，术程顺利。术后未行术后镇痛，术后第一天卧床 术后第二天下床后发觉双下肢小腿疼痛明显，呈逐渐加重，无运动障碍 病例1 大血块脱落 急性肺栓塞 死亡 小血块反复脱落 慢性血栓栓塞性肺动脉高压形成 检查方法 肺血管造影术 是诊断肺栓塞的金标准（有创性、较并发症多） 胸部X线/CT检查及通气/灌注扫描检查（V/Q扫描） 一线检查方法 V/Q扫描中射线对胎儿的影响非常有限 D二聚体(D-dimer) PTE筛查指标，其含量小于500pg/L可基本排除急性PTE和DVT 超声、螺旋CT、肺动脉造影及同位素扫描等进一步确诊 治疗急性期溶栓为主，可使肺栓塞死亡率由36％降到8％，同时肝素抗凝 手术后出现不明原因、难以解释的呼吸困难和低氧血症，严重时发生晕厥或猝死，应高度怀疑发生肺栓塞！ 妊娠期VTE的预防和处理 妊娠期VTE治疗的循证医学证据级别为II级 产科血栓风险指南 SOGC－－加拿大妇产科学会 DVT病理生理 DVT不同于动脉血栓，局部血流淤滞在血栓形成中起重要作用，血管损伤多为诱因 DVT血栓形成过程主要为血小板参与下的凝血酶形成，血小板不是血栓主要成分，相应的治疗也应以抗凝血酶为主 药物治疗：抗凝溶栓 目前小剂量普通肝素是治疗VTE的标准方案，能有效降低VTE的发生率 已经有妊娠期低分子肝素治疗VTE的应用，但经验有限 在VTE的初始治疗肝素化后，需要在整个妊娠期及产后6~12周进行维持抗凝治疗、或持续共3个月的抗凝治疗 【初始治疗】 治疗之前应获取：全血细胞计数包括血小板计数、APTT 普通肝素：初次剂量为5000iu，随后维持每24小时30000iu。每剂使用后6小时复查APTT 维持APTT在治疗范围（1.5-2.5倍于正常对照值）。每24小时重复使用一次 测定血浆肝素水平，维持血浆肝素水平在0.2-0.42u/ml或APTT在60-85秒 【长期治疗】 普通肝素：首剂使用6小时后调整剂量维持APTT在治疗水平（1.5-2.5倍于正常对照值或血浆肝素水平在0.1-0.2iu） 低分子肝素（50-70kg体重女性）： 亭扎肝素：175IU/kg皮下注射，每日一次达肝素钠：200IU/kg皮下注射，每日一次 产程中肝素的应用 如果进行预防性抗血栓形成治疗，一旦有规律宫缩即应停止使用肝素。如果选择性剖宫产，最后一剂肝素应在剖宫产术前6-8小时之前使用 产后处理 产后4-12小时都可以持续使用肝素。治疗方案取决于患者的临床表现、是否有高危因素存在以及分娩方式 产后采用肝素还是改为口服华法令维持，两种方案均不影响母乳喂养 哺乳期妇女应用LMWH尚无大量报道 对于所有没有高危因素但发生VTE的孕妇在产后12周内都应进行血栓形成倾向的筛查  非用药治疗 加压长袜 避免久坐 介入血栓清除术 介入治疗的应用 在血栓移行到肺动脉的必经之路上（下腔静脉）设上一道关卡――滤网样的装置 介入治疗的应用 器械血栓消融是治疗血栓性疾病 最积极、最安全、最有效的办法 关于产科围术期血栓风险： 麻醉医生要做什么？ 能做什么？ 抗凝治疗对麻醉操作的影响 围术期降低血栓风险 术后并发症的鉴别诊断 血栓形成初步处理原则 麻醉医生的考虑 围手术期抗凝药物治疗患者椎管内血肿的预防原则 普通肝素 静脉注射肝素： 至少停药4h、凝血指标恢复正常后，方可行椎管内穿刺、 置管或拔管 椎管内穿刺、置管或拔管1h后方可静脉应用肝素 每日10,000单位的小剂量肝素，椎管内阻滞无禁忌 每日10,000单位处理同静脉应用肝素 皮下应用肝素5天，应于椎管内阻滞和导管拔除之 前进行血小板测定，保证血小板计数正常 皮下注射肝素： 术前应用