心肌梗死 经典课件.pptVIP

心肌梗死;定义;病因和发病机制;病理一.冠状动脉病变; 二、心肌病变;临床表现;二、症状 （一）疼痛： 最先出现，多在清晨安静时。程度重，持续时间长。 少数患者无疼痛，一开始即表现为休克或急性心力衰竭。 部分患者疼痛位于上腹部，被误认为胃穿孔、急性胰腺炎等急腹症 部分患者疼痛放射至下领、颈部、背部上方，被误认为骨关节痛.。 （二）全身症状 发热、心动过速、白细胞增高和血沉增快等，疼痛发生后24-48小时出现，程度与梗死范围常呈正相关，体温一般在38℃左右，很少超过39℃，持续约一周。 （三）胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呱逆。;三、体征 (一)心脏体征 心脏浊音界增大，心率增快，少数减慢，心尖区第一心音减弱，第四心音(心房性)奔马律，少数有第三心音(心室性)奔马律，起病第2-3天出现心包摩擦音，为心包炎所致。心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或伴收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常。 (二)血压 除极早期血压可增高外，几乎所有患者都有血压降低。;实验室和其他检查一、心电图; (二)动态性改变 有Q波心肌梗死者: 1.起病数小时内，可尚无异常或出现异常高大两肢不对称的T波。 2.数小时后，ST段明显抬高，弓背向上，与直立的T波连接，形成单相曲线;数小时一2天内出现病理性Q波，同时R波减低，为急性期改变。Q波在3-4天内稳定不变，以后70%一80%永久存在。 3.如不进行治疗干预，ST段抬高持续数日至两周左右，逐渐回到基线水平，T波则变为平坦或倒置，是为亚急性期改变。 4.数周至数月后，T波呈V形倒置，两肢对称。波谷尖锐，为慢性期改变。T波倒置可永久存在，也可在数月至数年内逐渐恢复。 无Q波心肌梗死中的心内膜下心肌梗死: 先是ST段普遍压低(除aVR，有时V 1异联外)，继而T波倒置，但始终不出现Q波。ST段和T波的改变持续存在1-2天以上。;心电图定位诊断;其他检查;实验室检查;鉴别诊断;心绞痛和急性心肌梗死的鉴别;四、急腹症 五、主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现等。二维超声心动图检查、X线或磁共振显像有助于诊断。 ;并发症; 三、栓塞 起病后1一2周。如为左心室附壁血栓脱落所致，则引起脑、肾、脾、或四肢等动脉栓塞。由下肢静脉血栓形成部分脱落所致，则产生肺动脉栓塞. 四、室壁瘤 主要见于左心室，体格检查可见左侧心界扩大，心脏搏动较广泛，可有收缩期杂音。瘤内发生附壁血栓时，心音减弱。心电图ST段持续抬高。X线透视、摄影、超声心动图、放射性核素心脏血池显像以及左心室造影可见局部心缘突出，搏动减弱或有反常搏动。 五、心肌梗死后综合征 数周至数月内出现，可反复发生，表现为心包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能为机体对坏死物质的过敏反应。 ;治疗; 二、解除疼痛 度冷丁50 - 100mg im 或吗啡5 – 10mg IH，必要时1-2小时后再注射一次，以后每4-5小时可重复应用 硝酸甘油 中药 心肌再灌注疗法可极有效地解除疼痛。; 三、再灌注心肌－起病3-6小时内 一、溶栓疗法 先检查血常规、血小板、出凝血时间和血型，配 血备用。国内常用 尿激酶－30分钟内静脉滴注100万一150万U;或冠状动脉内注人4万U，继以每分钟0.6万一2.4万U的速度注人，血管再通后用量减半，继续注入30-60分钟，总童50万U左右。 链激酶－皮试阴性后－150万U静脉滴注，在60分钟内滴完;冠状动脉内给药先给2万U，继以每分钟Q.2万一0.4万U注入共30分钟，总量25万一40万U。治疗前半小时用异丙嗦25mg肌肉注射，并与少量的地塞米松(2.5 - 5nig)同时滴注可防止其引起寒战、发热的副作用。 重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂－rt-PA 溶栓成功指针 心电图抬高的ST段于2小时内回降50％ 胸痛2小时内基本消失 2小时内出现再灌注性心律失常 血清CK-MB酶峰值提前出现(14小时内)，间接判断血栓溶解。 复查凝血时间，待恢复到正常值的1.5一2倍之间时，用肝素500-1000U/h静脉滴注，以后根据凝血时间调整剂量，使保持在正常值的1.5-2倍之间,5日后停用。治疗开始后服阿司匹林，0. 3g qd，3日后改为75 -- 150mg，每日1次，长期服用。 二、经皮穿刺腔内冠状动脉成形术; 四、消除心律失常 1. 室早或室速－利多卡因50 –100mg iv，每5-10分钟重复I次，至早