常见心血管疾病的外科治疗.ppt

各种人工心脏瓣膜 带支架生物瓣 无支架生物瓣 二、二尖瓣关闭不全 Mitral Incompetence (MI) （一）概述 二尖瓣关闭不全大多属于风湿性，但有部分病人由其他原因引起，如细菌性心内膜炎，心肌梗死后并发孔头肌功能不全或腱索断裂，原发性心肌病和二尖瓣脱垂综合征等。风湿性二尖瓣关闭不全的病理改变为瓣膜增厚，疤痕挛缩，瓣膜面积缩小，使瓣缘不能对拢闭合。腱索粘连挛缩，将瓣叶向下牵拉，加重关闭不全。 （二）病理生理 当左心室收缩时一部分血流返流入左房、使左房压升高，体循环血流量减少。在收缩期左房压可高至4.0～5.3kPa（30～40mmHg），舒张期压力陡然下降至1.3～2.7kPa（10～20mmHg）。由于舒张期左心房流入左心室血量较正常增多，可导致左心房或左心室肥大，最后可引起左心衰竭。二尖瓣关闭不全患者肺血管阻力的增加较为缓慢，可能与左心房压的间歇升高有关，左房血栓和体循环栓塞的发生率亦较二尖瓣狭窄者为低。 （三）临床表现 症状 轻度二尖瓣关闭不全可多年无明显症状。中度以上关闭不全者常出现活动后易感疲劳、心悸、气短。一旦发生左心衰竭病情迅速加重。 体征 心尖搏动有力，向左下移位，心浊音界向左向下扩大，心尖区可听到收缩期杂音，且向腋部传导,心尖区第一音减弱，P2音亢进。由于流经二尖瓣孔的血容量增加，有时可听到舒张期杂音，称之为流量杂音。 （四）辅助检查 心电图 轻度二尖瓣关闭不全心电图可正常。较重者可出现电轴左偏。左心室肥厚和劳损。 胸部X线 肺纹理粗、乱、肺门影增大左房及左室扩大，肺动脉段隆突。 ?超声心动图 可显示二尖瓣病变情况及关闭不全的程度。 （五）外科治疗 有症状的心功Ⅱ级以上者均应手术治疗。手术方法有二尖瓣成形术及替换术两种。 1.二尖瓣成形术：适用于瓣膜及瓣下病变较轻，瓣膜动度较好，而瓣环有明显扩大者。二尖瓣成形术包括分离交界粘连及腱索粘连，修整瓣叶，以恢复二尖瓣的正常功能。对于瓣环明显扩大者可采用二尖瓣环缝缩术或植入人造二尖瓣环，以纠正因瓣环扩大而引起的关闭不全。 2.二尖瓣替换术: 三、主动脉瓣狭窄 Aortic Valvular Stenosis (AS) （一）概述 风湿热侵犯主动脉瓣，可引起主动脉瓣叶增厚，交界处粘连融合，瓣膜钙化造成瓣口狭窄。病程长久者可合并细菌性心内膜炎。单纯狭窄的病例较少，常合并主动脉瓣关闭不全及二尖瓣病变。此外，先天性主动脉瓣二瓣化畸形的病人，在成年或老年时发生瓣叶钙化。 （二）病理生理 正常主动脉瓣口面积为3cm2，轻度狭窄对血液动力学影响不大。当瓣口面积缩小至1cm2时，左心室排血受阻，左心室收缩压升高，导致主动脉瓣的压力阶差增大。正常其压力阶差0.7kPa（5mmHg）。中度狭窄者为2.7- 6.7kPa（20-50mmHg），重度狭窄者可达6.7- 20.0kPa（50-150mmHg）。心排血量降低，左心室壁可显著肥厚，心肌氧消耗量增加，而进入冠状动脉的血流量减少，加重了心肌的缺血情况。 （三）临床表现 症状 轻度狭窄者多无明显症状,中度以上狭窄者常有疲劳、眩晕、晕厥及心绞痛等症状。有左心衰竭时可出现夜间呼吸困难，肺水肿等症状。5%-15%的病人可发生猝死。 体征 胸骨右缘第2肋间可扪及收缩期震颤，闻及粗糙的喷射性收缩期杂音，向颈部传导，A2减弱。重度狭窄者收缩压降低，脉压差变小。 （四）辅助检查 胸部X线 左心室扩大，心脏左缘向左下延长，升主动脉呈狭窄后扩张，偶可见主动脉瓣钙化阴影。 超声心动图 主动脉瓣叶开放振幅减小，开放速度减慢，瓣膜反射光点增多，左心室壁增厚。 ?左心导管检查 可测定左心室与主动脉之间的压力阶差，并可根据心排出量资料，计算瓣口面积。选择性左心室造影可显示狭窄的部位及范围，左心室大小及室壁厚度。 （五）治疗 主动脉瓣狭窄患者出现心绞痛、晕厥及左心衰竭等症状时，应及时手术治疗，否则病情发展迅速，多数在3～5年内死亡。手术应在CPB下进行，切除病变瓣膜，植入人造瓣膜。 经皮穿刺气囊导管作扩张分离术应严格选择病人，仅在少数狭窄较轻又不适合手术的病人才考虑选用。此法难以完善地解除瓣膜狭窄，且易造成关闭不全和钙化赘生物脱落，导致栓塞并发症。 主动脉瓣置换 自身肺动脉移植行主动脉置换术 （四）主动脉瓣关闭不全 Aortic Valvular Incompetence (AI) （一）概述 除风湿热侵犯主动脉瓣可引起主动脉瓣关闭不全外，梅毒、细菌性心内膜炎、胸部创伤、高血压伴动脉粥样硬化等亦可引起主动脉瓣关闭不全。风湿性主动脉瓣关闭不全的主要病理改变为瓣叶炎症、增厚、疤痕收缩，使瓣叶不能对拢而造成关闭不全。 （二）病理生理 主动脉瓣关闭不全使