广东省青少年科技教育基地申报书.doc

附件二： 广东省青少年科技教育基地申报书 基 地 名 称 ： 申报单位名称： 联系人及电话： 通 信 地 址 ： 邮 政 编 码 ： 上级主管部门： 联系人及电话： 广东省科学技术厅 制 二○一三年 填 写 说 明 ⒈《广东省青少年科技教育基地申报表》根据广东省科技厅、中共广东省委宣传部、广东省教育厅、广东省旅游局和省科学技术协会印发的《关于印发〈广东省青少年科技教育基地申报和命名办法〉的通知》（粤科政字〔2002〕213号）要求制订。 ⒉本申报表规格一律为标准A4纸，双面打印，直接装订，无需文件夹装订。 ⒊“基地名称”是指：申报单位进行申报的科普场馆的名称，由申报单位自行填写。 ⒋“申报单位”是指：申报授予“广东省青少年科技教育基地”资格的单位，必须为独立法人。申报单位名称必须与单位公章完全一致。 ⒌“行业类别”是指：申报单位从事的行业内容。 ⒍“单位性质”是指：申报单位的属性，可以在机关单位、国有企事业单位、独立科研机构、大专院校、民营企业、外资企业、高新技术企业的性质中选择，或不属于上述性质的可另行填报。 ⒎“需提供的证明材料目录”应当根据《关于印发〈广东省青少年科技教育基地申报和命名办法〉的通知》（粤科政字〔2002〕213号）的第四、五条准备，并需提供申报单位的场馆、整体单位概貌的彩色照片或彩色打印图片。 ⒏证明材料一律为标准A4纸，双面打印，需整理成册。 ⒐本申报表与证明材料均需提供一式10份。  基地名称 申报单位 负责人 通讯地址 邮政编码 科普分管部门 联系人 传真电话 电子邮箱 上级主管部门 负责人 通讯地址 邮政编码 科普分管部门 联系人 传真电话 单位成立时间 行业类别 单位性质 占地面积（m2） 建筑面积（m2） 科普展示面积（m2） 员工总数 科普专职人员 科普兼职人员 年经营性收入（万元） 年科普经费支出（万元） 科普 经费 来源 上级拨款占比例 已投入科普设施建设资金 （万元） 科普馆 社会捐助占比例 宣传廊 活动收入占比例 设 备 经营性投入占比例 资 料 年开放天数 每年是否免费开放 或门票优惠 年可接纳参观人数 已接纳参观人数 科普宣传教育 主要学科领域  一、申报基地基本情况介绍 （可另加页） 二、具备申报的条件（组织机构、经费、场所、规划等情况） （可另加页） 三、已开展或拟开展的青少年科技教育主要内容 （可另加页） 四、创新及特色 （可另加页） 五、需提供的证明材料目录 六、申报单位意见 领导签字： （单位盖章） 年 月 日 七、上级主管部门意见 领导签字： （单位盖章） 年 月 日 八、所在地市科技局意见（申报单位为省直部门无需填写） 领导签字： （单位盖章） 年 月 日