对冲性额叶脑裂挫伤76例临床分析.docVIP

精品论文 参考文献 对冲性额叶脑裂挫伤76例临床分析 王端步 (浙江省三门县人民医院神经外科 317100) 【中图分类号】R561.1+5【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2012）30-0144-02 对冲性额叶脑挫裂伤是一种严重的闭合性颅脑损伤，临床常见，病情复杂，并发症多，具有独特的临床特点。我科自2007年7月至2012年3月共收治经CT扫描证实的急性额叶对冲伤病人76例，现就其临床特点及救治体会进行分析。 1 临床资料 1.1 一般资料 男45例，女性31例，年龄4～82，中青年多见，平均41岁。车祸伤43例、意外跌伤20例，坠落伤8例，枕部打击伤5例。 1.2 临床表现 1.2.1 意识状态GCS3～8分21例，GCS9～12分30例，GCS13～15分25例。 1.2.2呼吸异常 呼吸频率低于12次/分者12例，高于30次/分者9例，潮式呼吸8例，突发呼吸停止7例。 1.2.3 肢体功能障碍 疼痛刺激无明显反应者2例，偏瘫13例，去大脑强直9例。 1.3 CT扫描枕骨骨折21例，小脑幕上、下硬膜外血肿13例，其中跨横窦硬膜外血肿3例。单侧额叶脑挫裂伤39例，单侧额叶脑内或硬膜下血肿24例，双侧额叶脑挫裂伤21例，双侧额叶脑内或硬膜下血肿10例， 颞叶脑挫裂伤者16例，伴发其他部位血肿者5例，大面积脑梗塞3例。 1.4 治疗方法 手术治疗41例，手术方式据损伤部位取扩大翼点入路31例，大冠状切口双额开颅10 例。术中彻底清除血肿及脑挫裂伤灶，辅以必要的去骨瓣减压术。保守治疗35例,包括亚低温、脱水降颅压、激素及抗生素等综合治疗，辅以尼莫通等改善微循环。 2 结果 根据GOS评分，手术治疗组，恢复良好和中残32例，重残5例，死亡4例。保守治疗组，恢复良好和中残29例，重残4，死亡2例。 3 讨论 3.1临床特点 额叶脑挫裂伤多为枕部着力，减速性损伤所致的对冲伤，枕顶部着力时，头颅运动突然停止，脑组织在颅内相对运动，对冲部位的额极、颞极撞击于颅前窝和蝶骨嵴而致伤．又因颧骨眶板表面粗糙不平，易造成移动的额叶底面因摩擦而造成损伤[1]。随着CT的普及，其诊断率明显提高，从而使救治成功率明显提高，通过对本组病例总结，此类损伤具有如下特点：(1) 病情可突然恶化意识障碍加重，患者迅速出现双侧瞳孔散大，对光反射消失，呼吸突然停止，常常来不及抢救而死亡。呼吸异常是本组患者中较早、较常出现的症状，应充分重视。(2) 伤后早期意识障碍清，病情变化前常有躁动不安。（3）神经系统检查除部分患者表现为颈抵抗外，多无阳性体征表现。（4）头颅CT检查为双侧额叶底部，额极混杂密度影，侧脑室额角间夹角明显增大，基底池变小或消失，但中线结构尚居中。（5）额叶底部后侧与下丘脑及中脑毗邻，故其局部压力增高及出血后Hb 的降解产物可直接影响位于下丘脑及中脑内的植物神经中枢,引起内分泌紊乱及水盐代谢失调[2] 。本组发生9 例低钠血症、5例顽固性高钠血症,19例明显血糖增高，3例发生大面积脑梗塞。因此，增加了病情的复杂程度。 3.2救治经验 (1) 额叶对冲伤一旦出现病情恶化，发生脑疝症状，治疗就比较困难，致残率、死亡率高，因此，无论就诊时表现轻重不同，均应慎重对待。首先应明确暴力是否作用于枕部，注意检查枕部有无头皮挫伤及血肿，CT扫描有无枕骨骨折及对冲部位的脑挫裂伤及血肿。若明确诊断为额叶对冲伤，宜采取较积极的治疗方案，手术指征亦应适应放宽，不宜等到有脑疝征象才行手术治疗，尤其是 CT 证实有额叶对冲伤，且有呼吸异常的患者，更应积极手术清除额叶的损伤灶，避免发生枕骨大孔疝。(2)采取保守治疗的病人，除常规应用甘露醇、激素等脱水药物降低颅压，给氧、保持呼吸道通畅，以减轻缺氧所引起的颅内压增高外，必要时可行颅内压监测，随时CT复查。应密切观察病人生命体征的变化，尤其是呼吸的异常，多提示为病情恶化。(3)对额叶损伤灶的处理，本组手术病人多采取扩大翼点入路，可同时兼顾额颞叶的挫裂伤灶的清除，有利于保护重要的功能区及侧裂池、基底池内的重要血管；术中应仔细清除额叶底部的挫裂伤灶及积血，直至正常脑组织。挫裂伤广泛而严重者，可行额极切除术和去骨瓣减压术，双侧去骨瓣减压可使颅内压相对平衡降低从而避免因单侧减压引起中线结构移位和镰下疝的发生[3]； (4)注意纠正电解质紊乱，尤其应注意尿量的监测及 Na 离子紊乱的处理。因损伤过程中血管的牵拉伤易致血管内膜损伤，Hb降解产物可造成局部血管痉挛，应于早期适当给予改善