湖北省安全社区评定申请书.docVIP

附件2： 湖北省安全社区评定申请书 申请单位 年 月 日 单位名称 地 址 面积 总人口 社区类型 城市 农村 企业 工业园区 其他 ： 社区构成 联系人姓名 电 话 传 真 邮 编 E-mail 单 位 主要负责人 职务 联系 方式 安全社区建设负责人 职务 联系 方式 是否有安全专职机构 机构名称 机构人数 是否有安全专/兼职人员 专职人数 兼职人数 申请类型 □获证 □复评 启动时间 启动方式 连 续 两 年 的 事 故 和 伤 害 情 况 是否对照 标准进行 自查及自 查结论 简 述 安 全 社 区 建 设 工 作 持续改进承诺： 我们承诺无论何时，都要坚持安全促进，坚持事故与伤害预防，坚持持续改进，积极参与安全社区交流活动，互相学习，共同提高，努力创建安全、健康、和谐的社区。 申请单位负责人签字： 年 月 日 保证声明： 我们向湖北省安全生产协会提出安全社区评定申请，提供评定所须的全部资料，并保证资料的真实可靠性，保证配合现场评定工作。 申请单位负责人签字（盖章）： 年 月 日 社区所在地县市区安全生产委员会办公室推荐意见：