诹访不妊治疗助成事业实施要纲.docVIP

様式第２号－１ 諏訪市不妊及び不育治療費等助成事業補助金交付申請書 年　　　月　　　日 （宛先） 諏訪市長 申請者　　　住 所　諏訪市 氏 名　夫 　　　　妻　　　　　　　　　印 電話番号 　　年度において諏訪市不妊及び不育治療費等助成事業補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。 記 項　　　　　　　目 不妊治療費（円） 不育治療費（円） 治療に要した医療費等の自己負担総額 補助金対象経費（任意給付を除いた額） 補助金交付申請額 加入医療保険 夫 氏　　名 （どちらかに○）　　本 人 ? 被扶養 保険者名 （発行機関） 保険者番号 妻 氏　　名 （どちらかに○）　　本 人 ? 被扶養 保険者名 （発行機関） 保険者番号 婚姻年月日 　　　　　　年　　　　月　　　　日 口座振込 金融機関 〈金融機関〉 　　　　　 　　　　　銀行 　　　　　信金 　　　　　農協 〈支店名〉 　　　 　　　本店 　　　支店 　　　支所 店番号?口座番号 〈店番号〉 〈口座番号〉 （フリガナ） 口座名義人 ※以下の内容をご確認いただき、ご了承願います。 ?対象条件確認のため、住民基本台帳?課税状況を確認させていただきます。 ?助成判定のため、受診医療機関?薬局?保健福祉事務所へ情報を確認させていただく 場合があります。情報の取扱いには十分留意し、プライバシーは厳守します。 以上の内容に同意いたします。　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 　夫氏名　　　　　　　　　　　　　　　妻氏名　　　　　　　　　　　　　　　印 様式第２号－２ 諏訪市不妊及び不育治療受診医療機関医師証明書 年　　　月　　　日 （宛先） 諏訪市長 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　医療機関 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　所在地 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　名　称　 　 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主治医　　　　　　　　　　印 　 　不妊及び不育治療について、下記のとおり証明します。 記 夫の氏名 生年月日 年　　　月　　　日 妻の氏名 生年月日 年　　　月　　　日 今年度の治療開始年月日 年　　　月　　　日 不妊治療の内容 不育治療の内容 特記事項 様式第２号－３ 諏訪市不妊及び不育治療受診医療機関及び薬局証明書 医　療　機　関　等　証　明　書 受診（領収）証明 受診者氏名 生年月日 年　月　日 診療期間 年　　月　　日　　～　　　年　　月　　日 治療内容 体外受精?顕微授精?タイミング療法?ホルモン剤投与 その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） 治療について保険診療に要した点数等 種　別 総点数 保険診療の一部負担額（総領収額） 不妊治療 円 不育治療 円 計 円 治療に要した保険適用外金額 種　別 保険適用外金額 不妊治療 円 不育治療 円 計 円 医療機関証明書発行費用 円 不妊及び不育治療に係る医療費の本人負担額を上記（下記内訳）のとおり領収したことを証明します。　　　　　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日 ＜医療機関等の所在地及び名称＞ 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 不妊及び不育治療費のうち本人負担額の内訳 不妊治療 不育治療 治療月 本人負担額 治療月 本人負担額 治療月 本人負担額 治療月 本人負担額 4月 円 10月 円 4月 円 10月 円 5月 円 11月 円 5月 円 11月 円 6月 円 12月 円 6月 円 12月 円 7月 円 1月 円 7月 円 1月 円 8月 円 2月 円 8月 円 2月 円 9月 円 3月 円 9月 円 3月 円 合計 円 合計 円 ※本人負担額は、保険適用外金額を含む額としてください。 〈注意事項〉　1　この申請書は、医療機関又は薬局ごと、1枚ずつ必要です。 　　　　　　　　　2　領収書で申請される方は、総点数と保険診療の一部負担金額が必ずわかる ようにしてください。