住院病历质量检查的结果与分析.docVIP

精品论文 参考文献 住院病历质量检查的结果与分析 范成 （南京市溧水县精神病防治院 211214） 【摘要】 目的 促进临床提高病历书写质量和服务水平，保障病历的法律证明效应。方法 随机抽取我院精神科住院病历270份，按《病历书写基本规范》和相关文献资料进行分析点评。结果 病历存在项目缺失、书写不规范、用药不规范等问题。结论 加强病历质量监控力度和相关知识培训，保证住院病历质量，避免病历成为医院举证不能的现象。 【关键词】 病例书写规范 病历质量 病历是记录患者医疗过程的客观记录，是体现医疗护理质量的重要文书，也是保证医疗安全的前体。在医患纠纷处理中，病历是重要的法律书证，是判定责任的重要证据，病历书写缺陷将使医院处于被动地位[1]，通过对病案质量的监控，及时发现病历质量问题，可以达到确实提高医疗质量，有效防范医疗风险的效果。 1 资料与方法 1.1 资料来源 临床资料来自溧水县精神病防治院2011年1月～2011年12月住院期间质控抽查的病历，符合《中国精神障碍分类与诊断标准》第三版(CCMD一3) [2]中的精神障碍诊断。 1.2 方法和标准 我院5名精神科住院医师各抽取病历54份，计270份。 被抽取的病历住院时间不少于两周。 1.2.1 病历评价指标 病案首页5分(标准分值)；入院记录25分；诊断治疗20分；病程记录25分；出院记录5分；辅助检查4分；基本要求及医嘱单4分；知情同意书8分；护理文件4分；总分为100分。 1.2.2 病历等级判定标准 病历评分ge;90分为甲级病历，病历评分＜90、ge;75分为乙级病历，病历评分＜75分为丙级病历，甲级病历为合格病历，其它均为不合格病历。 2 结果及分析 2.1 甲级病历247份，为病例总数的91.48%，乙级病历16份，为病例总数的5.93%，丙级病历7份，为病例总数的2.59%。 2.2 缺陷频率=该项缺陷频次／缺陷总数，缺陷出现率=该项缺陷频次／病案数。病历缺陷总数208项次，每份病历缺陷数平均0.8项次。以入院记录、病程记录和基本要求缺陷频次较高，缺陷频率均大于20%，三项合计缺陷频率为69％，缺陷出现率53％。(见表1) 表1 270份病历缺陷统计表 2.3 病历书写中存在问题的主要表现为：①病案首页存在漏项，追加诊断漏填，药物过敏栏空白或填写错误。②入院记录中既往史、家族史与现病史不一致。③病程记录中对异常检查结果未分析。④住院医师书写的病程记录无上级医师审签。⑤住院协议书项目填写不全。⑥上级医师查房记录书写中对病情分析简单。⑦出院记录中出院情况书写过于简单，对入院时阳性症状缓解情况无描述，出院医嘱用药栏用药未书写。⑧存在抗菌素不合理使用。⑨字迹潦草，难以辨认，且存在涂刮。 2.4 问题分析 ①各级医师对病历书写重视程度还不够。②文字记录多，但重点不突出，分析、归纳能力缺乏。③病程记录不及时且内涵质量不高。④上级医师查房记录过于简单，缺少病史回述，缺乏分析意见，鉴别诊断内容简单，不能体现上级医师真正水平。⑤上级医师对下级医师病历书写审阅不认真、修改不及时，对下级医师的记录缺陷纠正不能及时。⑥涂改刮损害了病历的原始性合法性，不利于举证。 3 几点整改措施 ①定期组织住院医师集中评议，分析、总结病历书写中存在的问题，并及时纠正。②成立病案质控管理小组，对病历定期进行抽查，提出整改措施。③??织医师规范化学习《病历书写规范》及《南京市住院病历质量评分标准》，认真理解，全面掌握。④定期培训抗菌药物等级及使用⑤建立奖罚制度，对合格病历进行奖励；不合格的病历，适当的惩罚，评分纳入医疗质量考评体系中，与年终医师评优及职称晋升等挂钩[3]。⑥广泛开展病案法制教育,促进临床医护人员树立病案法律责任意识，确保医疗安全,避免病历成为医院举证不能的现象[4]。 参 考 文 献 [1] 梁雪英.病历书写中的缺陷及解决方法[J].中国病案，2007，8 (4)：20—21. [2] 中华医学会精神科分会.中围精神障碍分类与诊断标准第三版(CCMD一3)[M].济南：山东科学技术出版社.2001. [3] 禤中平.1920份住院病历环节质量分析[J].中国病案， 2010，11(7)：27—28. [4] 孙慕义.医学大法学[M].成都：西南交通大学出版社，1999： 121.