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临床合理用药系列讲座(3) 抗心律失常药物临床合理应用 100017 　北京　解放军305 医院　贡联兵　王小冬 　　关键词:临床合理用药;心律失常　　　中国图书分类号:R 972+14 　　当前,心律失常药物治疗的关键,是针对不同的疾 病或状态,合理选用药物,尽可能发挥其治疗效能,降 低不良反应。 1 　药物研究进展 111 　钠通道阻滞药(Ⅰ类药) 　临床应用最早,也最广 泛,分为Ia、Ib 和Ic 三个亚类。(1) Ia 类:包括奎尼丁、 普鲁卡因胺、丙吡胺等。作用特点是阻滞钠通道,延长 心室复极期,有明显延长心肌细胞有效不应期的作用。 不良反应有金鸡纳反应,早期表现消化系统症状,长期 使用有神经系统症状;心血管方面,造成传导阻滞、QT 间期延长后尖端扭转型室性心动过速等。该类药近几 年已很少应用。(2) Ib 类:包括利多卡因、美西律等。 作用特点是对Na + 内流抑制作用弱,对K+ 外流影响 大,对心肌复极不产生影响。利多卡因过快注射可出 现瞌睡、谵妄和感觉异常,恶心、呕吐、心动过缓、低血 压、震颤、头痛等不良反应。(3) Ic 类:包括氟卡尼、英 卡尼、普罗帕酮等。对心肌自律性及传导性有较强的 抑制作用,明显延长有效不应期。但同时伴有明显致 心律失常作用和对心肌收缩的抑制,对有广泛心肌损 害患者是诱发危及生命的室性心律失常重要因素。 112 　β受体阻滞药(Ⅱ类药) 　通过竞争性阻滞β肾上 腺素受体发挥抗心律失常作用,可使心脏自律性降低, 但对安静时窦性心律影响不大,只在交感神经明显兴 奋使窦性心律升高时才呈抑制状态。常用药物包括普 萘洛尔、美托洛尔、阿替洛尔等。常见的不良反应有直 立性低血压、心动过缓、传导阻滞等;长期服用突然停 用可引起“停撤反应”,可能诱发血压升高、心肌缺血; 冠心病患者有时可能诱发急性心肌梗死。 113 　延长动作电位时程药( Ⅲ类药) 　基本为钾通道阻 滞药,延长心肌细胞动作电位时程,延长复极时间,延 长有效不应期,有效终止各种微折返,因此,能有效防 颤、抗颤。常用药物包括胺碘酮、溴苄胺、伊布利特、多 非利特等。胺碘酮禁忌证为房室和室内传导阻滞,长 期服用角膜有棕黄色沉淀物,但不影响视力,停药后消 失;出现QT 间期明显延长者应停药,以免发生尖端扭 转型室性心动过速与晕厥;大量长期服用还可引起肺 纤维化。 114 　钙通道阻滞药( Ⅳ类药) 　抑制钙离子内流,降低 窦房结自律性,减慢房室结传导性。临床主要用于快 速室上性心律失常,并对部分因触发活动产生的室性 心律失常有效。常用药物包括维拉帕米(异搏定) 及地 尔硫..。常见的不良反应有短暂性低血压、心动过缓、 房室传导阻滞。 115 　其他抗心律失常药　主要有洋地黄和抗胆硷药 物。洋地黄仅对快速室上性心律失常患者有控制心室 率的作用,而抗胆硷药物可提高缓慢心律失常患者的 心率。 2 　临床合理应用 211 　药物选择 21111 　窦性心动过速(窦速) 　首选β受体阻滞药,若 需迅速控制心率,可选用静脉给药。不能使用β受体 阻滞药时,可选用维拉帕米或地尔硫..。 21112 　房性心动过速(房速) 　可选用毛花苷C、β受 体阻滞药、胺碘酮、普罗帕酮、维拉帕米或地尔硫..静 脉注射。对血流动力学不稳定患者,可采用直流电复 律。对反复发作的房速,长期药物治疗的目的是减少 发作或使发作时心室率不致过快,可选用不良反应少 的β受体阻滞药、维拉帕米或地尔硫..。洋地黄可与 β受体阻滞药或钙拮抗药合用。如果心功能正常,且无 心肌缺血,也可选用Ⅰc 类或Ⅰa 类药物。对冠心病患 者,选用β受体阻滞药、胺碘酮或索他洛尔。对心脏衰 竭患者,可考虑首选胺碘酮。对合并病态窦房结综合 征或房室传导功能障碍的患者,若长期用药,须安置心 脏起搏器。对特发性房速,应首选射频消融治疗,无效 者可口服胺碘酮。 21113 　室上性心动过速(室上速) 　(1) 急性发作: ①维 · 216· 人民军医2008 年9 月　第51 卷第9 期(总第586 期) 拉帕米或普罗帕酮,缓慢静脉推注,对有器质性心脏 病、心功能不全、缓慢型心律失常的患者应慎用; ②腺 苷或三磷腺苷,静脉快速推注,可在10～40 s 终止心动 过速; ③也可考虑使用地尔硫..或胺碘酮,但终止阵发 性室上速有效率不高。在用药过程中,要进行心电监 护,当室上速终止或出现明显心动过缓或传导阻滞时 应立即停药。(2) 防止发作:口服普罗帕酮或莫雷西 嗪,必要时伴以阿替洛尔或美托洛尔。发作不频繁者 不必长期服药。 21114 　心房颤动(房颤) 　地高辛和β受体阻滞药是 常用药物。必要时2 药可以合用,剂量根据心率控制 情况而定。上述药物控制不满意可以换用地尔硫..或 维拉帕米。房颤心律转复,常用Ⅰa、Ⅰc 及Ⅲ类