单纯胆囊切除术后严重并发症的防治.docVIP

精品论文 参考文献 单纯胆囊切除术后严重并发症的防治 陈 蒙（江苏省南通市双甸镇中心卫生院 江苏南通 226000） 【中图分类号】R657.4 【文献标识码】A 【文章编号】1672-5085 (2010)29-0202-01 【摘要】 1994年至今，共施行胆囊切除术613例，发生严重并发症6例。提出单纯胆囊切除术后三大严重并发症为胆道损伤、胆漏及出血。得不到及时合理的诊治是造成死亡的主要原因，应高度重视，并就其防治问题予以讨论。 胆囊切除术仍为当今治疗胆囊结石症的主要手段，效果好，文献报道手术死亡率已降至0～1.8%,但严重的并发症值得重视。本院1994年至今共施行胆囊切除术6例，均经再次手术治愈，现报告如下。 1 临床资料 男1例，女5例，年龄35～64岁。 肝总管损伤2例：分别于术后第3及第5天出现黄疸，经PTC证实为肝总管完全阻塞，均于手术后3个月再次手术，因距第1次手术后时间长，再次手术中仅见肝总管完肠吻合术，治愈出院。 胆漏2例：1例坏疽性胆囊炎分离后壁时，在胆囊胆管入胆总管处分破，当即修补，术后第5天确诊胆漏，再次手术证实修补处坏死，置T管治疗。1例为胆囊管结扎不紧，置T管治疗。 术后出血2例：1例术后6小时再次手术，见胆囊窝处积血约600ml，清除血块后见胆囊被膜处渗血。1例术后12小时再次手术，腹内积血约1000ml，清除血块后未见到明显出血点，均经创面再次缝扎治愈。 2 讨论 肝总管损伤：据报道，其原因是疏忽大意，出血时盲目止血结扎，牵扯结扎胆囊管过度以及炎性粘连解剖不清和先天性胆道异常等。因此在试行胆囊切除术时，除要有良好的暴露，熟练的技巧以及确认局部解剖关系外，我们的做法是：（1）非穿孔性胆囊炎及结石患者，一律先行保守治疗，待局部炎症减轻后择期手术；（2）术中确认三管关系，必要时分离暴露部分胆总管；（3）术后不要强求顺利切除。在炎性粘连甚紧时，顺逆结合，边分边切，或作逆行切除，后切开胆囊取出结石再行分离，或经壶腹部插入探针或导尿管以辨识胆囊管，防治肝外胆道损伤；（4）术中发生胆囊三角区活动性出血，切忌慌张，先用纱布紧压，然后缓缓放开寻找出血点，大多能找到出血点，严重时用santinsky钳夹住肝蒂，缓缓放开止血。本组2例都是在无多大粘连的情况下施行胆囊切除时误伤，造成肝总管横断，足见思想上的大意，术后过快也是一很重要的原因。 术后胆漏：原因有胆囊管结扎不紧或松脱，变异的胆囊管未结扎，胆囊床被膜缝合欠密致使细小肝管未闭合，肝外胆道损伤等，损伤多发生于炎症水肿甚剧的病人，局部组织脆弱，一分即破。1例在分离胆囊管后方于胆总管交界处分破，虽当即修补一针，其局部组织坏死，丝线脱落形成胆漏。B超引导下穿刺是胆漏最可靠的确诊方法。防治胆漏发生除操作忌粗暴外，胆囊管应结扎及缝合各1次。分离胆囊三角处有困难时，改用逆行切除法。 术后大出血：大出血系指出血量超过500ml以上，并引起脉快，血压下降，甚至休克，经输血等治疗不能制止者。出血来自胆囊血管主干者少见，胆囊血管变异及其分支（尤其后支）和胆囊床出血则为多见。本文2例出血均来自胆囊被膜，防止术后出血的关键如下：（1）分离胆囊三角，应以胆囊管旁淋巴结为指示，在其右侧寻找胆囊血管较为安全，但对肥胖者或炎症剧烈者以选择逆行切除为合适。（2）结扎胆囊动脉应采取双重结扎，一为线性结扎，一为线性缝扎。最好能结扎主干，特别是要注意胆囊动脉后支。我们常规在处理完胆囊血管后，在附近被膜上缝一针，再一并结扎一次确保无误。（3）观察胆囊窝。胆囊切除后，不急于关腹，在胆囊床处放一无血纱布观察几分钟，看纱布上是否有新鲜血液，甚或用镊子在胆囊床处轻轻拨动，观察有无出血，然后关腹。（4）安置引流管十分重要。引流管应选用粗而硬质管，不应该接负压袋以免造成继发出血。当挤压橡皮管时患者感腹内有牵扯样疼，则指示无内出血，此为一重要指示。一旦发生严重内出血，应当机立断立即探查，切不可犹豫不决坐失良机。