侵袭性真菌感染诊断治疗进展.ppt

10月17日复查肺CT 12月8日复查肺CT示病灶明显吸收 病例四 患者苗西平，女性，52岁，主因发热3天入院 。入院时查体：T 39.2℃ ，咽部充血，双侧扁桃体Ⅰ°肿大，口腔内可见多处白斑。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心率116次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝脾未触及肿大。双下肢无水肿。 入院后查血常规示：WBC：1.60×109/L，尿常规示：红细胞：94.40/ul，蛋白质：+1，便常规未见明显异常，血沉示：96mm/h，肝功能示：ALT：203U/L，AST：94U/L，TBil：36.6umol/l，DBil：17.4umol/l，IBil：19.2umol/l，Glu：6.68mmol/l。肺CT示：1.左肺上叶及右肺中叶纤维索条；2.两侧胸膜肥厚。口腔分泌物涂片示：可见大量真菌菌丝和孢子，形态似类酵母样真菌。微生物定量检测示：真菌：78.86pg/ml，革兰阴性菌脂多糖：25.66pg/ml。 综上考虑患者为真菌感染，给予两性霉素B抗感染治疗效果欠佳，后改为伏立康唑静点及氟康唑漱口抗真菌治疗2周，体温正常，查体：T 36.7℃ ，咽部无充血，双侧扁桃体无肿大，口腔内粘膜光滑 。复查血常规示：WBC：7.96×109/L，恢复正常。 病例五 患者林绍英，男性，52岁，主因发现白细胞、血小板减少6年，发热2天入院 。曾行骨髓穿刺术示：骨髓增生异常综合征 。 入院后查肺CT示两肺多发大小不等片状高密度影，边界不清。部分病灶可见空洞形成。考虑感染性病变。双侧胸膜增厚。综上诊断为：1.骨髓增生异常综合征 2.肺部真菌感染 。 给予氟康唑抗真菌治疗，患者体温控制不佳，后改为伊曲康唑及配漱口液抗真菌治疗，后患者体温逐渐恢复正常，病情好转，治疗12天后复查肺CT示双肺感染性病变治疗后，较前好转。 对血液病患者抗感染治疗的原则 及时、足量、广谱/联合、分次给药(PK/PD) 重锤猛击（hitting hard) 降阶梯治疗 策略性换药 综合支持治疗 血液病患者发生严重感染时 重症感染 总 结 当前真菌感染趋势 曲霉菌感染在增加 侵袭性曲霉感染导致的死亡率增加 导致曲菌感染的诱因 人口老龄化 免疫干预患者增加 氟康唑使用过度 经验性抗真菌治疗应覆盖曲菌 如伏立康唑、棘白霉素、两性霉素B等 临床诊断或确诊肺曲霉菌感染首选伏立康唑、或棘白霉素类，无条件可用两性霉素B。 侵袭性真菌感染治疗策略： 以预防为主 主张经验治疗 强调广谱强效(覆盖念珠菌和曲霉菌) 注意支持治疗和原发病的处理 抗真菌药物 多烯类 唑类 棘白菌素类 烷基胺类 两性霉素B 氟康唑 卡泊芬净 氟胞嘧啶 （非同类） 两性霉素B含脂制剂 伊曲康唑 伏立康唑 泊沙康唑 米卡芬净 特比奈芬 抗真菌药物的作用部位 细胞膜功能 多烯类:  两性霉素B AmB lipid formulations (ABLC, ABCD, LAmB) 制霉菌素 Liposomal nystatin 麦角固醇合成 唑类:  氟康唑 伊曲康唑 伏立康唑 拉夫康唑 普沙康唑 细胞壁合成 棘白菌素类: Caspofungin(卡泊芬净） Micafungin Anidulafungin(阿尼芬净) 核酸合成 5-氟胞嘧啶 Sordarins — Protein synthesis Pradimicins — Mannoproteins Reprinted with permission from Georgopapadakou, Walsh. Science. 1994;264:371-373. (Modified). Copyright 1994. American Association for the Advancement of Science. Courtesy of Kieren A. Marr, MD. 常用抗真菌药物的抗菌谱 两性 霉素B 卡泊 芬净 伊曲康唑 氟康唑 伏立康唑 念珠菌病 √ √ √ √ √ 曲霉菌 √ √ √ √ 隐球菌 √ √ √ √ 毛霉菌 √ 足放线病菌 √ 镰刀菌 √ 美国传染病学会(IDSA)2008年更新了曲霉病治疗指南，推荐将伏立康唑作为大多数侵袭性曲霉病患者的一线治疗药物！ 血液科侵袭性真菌经验性治疗首选 伏立康唑或两性霉素B 病例一 患者亢XX，男，34岁，诊断AML-M1 CR 9个月后复发，大剂量Ara-C化疗后（ANC0.5×109/L） 出现持续性高热伴肝脾肿大，黄胆指数和转氨酶升高 应用泰能和万迅无效 肝脾CT示：弥漫多发低密度影(白血病侵润？